Archive for 30 juin 2010

Les laves-linges durent plus longtemps avec calgon

30 juin 2010

Cette patiente présente un vieux RM calcifié, découvert (sic!) à l’occasion d’un premier passage en fibrillation auriculaire, compliqué d’œdème pulmonaire. La planimétrie est très difficile en ETT du fait des calcifications, mais le RM ne parait pas visuellement très serré, alors que le gradient moyen est mesuré en moyenne aux alentours de 10 mmHg.

En ETO 3d, il apparait qu’une partie du gradient est imputable à la volumineuse calcification annulaire débordant largement sur l’orifice mitral, particulièrement au niveau de la commissure postérieure. (vidéo 1). Il s’agit d’un « mélange » de RM rhumatismal et de RM « extrinsèque » sur volumineuse calcification. Si les calcifications sont facilement détéctées en ETT et ETO standard, le 3d permet de découvrir la forme et degrés d’obstruction de ces calcifications.

Pour lire les vidéos, clic droit et « loop is off ». Sur la vue « chirurgicale » de la mitral en 3d, l’auricule est à gauche, l’aorte en haut, la commissure postérieure à droite.

Untitled from fish Nip on Vimeo.

La planimetrie ETO en 3d, après avoir positionné les trois axes (bleu rouge et vert) au sommet de l’entonnoir mitral, retrouve une surface à 1,4 cm2, soit un RM « limite ». La calcification à fait reculée le chirurgien, de peur de ne pas pouvoir coudre la prothèse à l’anneau!

Untitled from fish Nip on Vimeo.

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Stop, cessez d’envoyer des réponses!

27 juin 2010
Puisque je croule sous les réponses et que le premier lot à déjà été attribué (un Vivid 9 toutes options, vitres teintées, radar pour parking et climatisation) je vous donne mon explication, qui naturellement, sera considérée comme la bonne, en l’absence de contre-proposition.
Il s’agit d’un infarctus étendu au VD.
L’inspiration revient à faire un test de remplissage sur ce VD défaillant. Le VD, qui joue encore son rôle de remplissage du VG quand on ne lui en demande pas trop, se met  » à genou » en inspiration et ne remplit plus le VG, préservant ainsi la précharge du VG. (Le VD infarcit joue le rôle d’une « poche de stockage », comme le ferait un vasodilatateur veineux, et diminue donc la précharge du VG).

Cette diminution de précharge du VG se traduit par une diminution du volume de la fuite!

Moralité : L’infarctus VD est un bon traitement de l’IM ischémique…

(Sur l’echocardiographie, notez l’akinésie de la paroi libre du VD):

Untitled from fish Nip on Vimeo.

PS: Je sais que tu avais trouvé Simon!

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L’IM magique de Garcimore

26 juin 2010

Cette patiente a consulté tardivement pour un IDM infero-latero basal, avec une IM ischémique importante et une FEVG à 45%. Il s’agissait d’une occlusion de Cx qui a été recanalisée. Quelques jours après sa sortie, elle présente un OAP massif, et cette écho est réalisée le lendemain, alors qu’elle va déjà beaucoup mieux.
On est d’emblée frappé par le caractère variable du volume de l’IM, avec un PISA qui disparait et réapparait avec la respiration :

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En doppler; même topo, sauf que l’IM augmente à l’expiration et diminue en inspiration, là où l’on pourrait s’attendre à l’inverse : l’inspiration est censée augmenter la pré charge du VG, et donc majorer une fuite « volo-dépendante » ?!?

Incrédule, je tente une manœuvre de valsalva qui se divise en 4 étapes:
1- majoration brève de la précharge en vidant les veines pulmonaires sur l’hyperpression thoracique,
2- Augmentation de la pression intra-thoracique et donc diminution de la précharge,
3- Le relâchement engendre une expension brutale de l’aorte et de l’AP qui engendre une chute du débit cardiaque et du remplissage pendant 20 secondes,
4- Retour veineux augmenté et débit cardiaque augmenté pendant 20 secndes; avant un retour à l’état de base.

Etape 2 : L’IM augmente bien (noter la densité du flux Doppler continu) alors que le retour veineux est diminué!

Etape 4 : lorsque le retour veineux augmente (le flux mitral inversé de l’étape 3 redevient restrictif à la droite de l’écran) , l’IM disparait à nouveau…

Des idées?

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Réponse en images

21 juin 2010

Le suspens n’a que trop duré. Devant l’impatience générale, je me dois de vous donner une réponse.
L’ETO retrouve sur la face postérieure de l’aorte un petit flux émergant d’un ostium de 3 mm.

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Le flux est en fait un flux d’artériole à basse vitesse et avec une composante diastolique, et non un flux continu de shunt arterio-veineux comme le suggérait l’ETT. Il ne s’agit donc clairement pas d’un canal artériel persistant, les vélocités sont trop faibles, la localisation n’est pas la bonne, et le flux ressemble à une branche périphérique de l’aorte.

En regardant le scanner avec le radiologue, il s’agit en fait une artère bronchique ectasique naissant de la face postérieure de la crosse. Cette dilatation est elle en rapport avec l’EP massive survenue quelques mois plus tôt??? (La collatéralité par des artères bronchiques sur des EP importantes a déjà été décrite)

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Mais qu’est ce que c’est?

20 juin 2010

3 mois après une embolie pulmonaire massive dans un contexte de néo évolutif, ce patient est ré hospitalisé en oncologie pour un état d’anasarque, sans argument franc pour une insuffisance cardiaque. L’écho est d’ailleurs normale, sauf ce petit flux bizarre, enregistré juste avant de partir, en sus sternal, sous la crosse de l’aorte, entre l’aorte et l’AP.

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Voilà ce que ça donne en Doppler continu:

Des idées???
A suivre.
(PS pour Marion : pas le droit de répondre, c’est trop facile!)

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Echographie de contraste et réhaussement tardif.

19 juin 2010

En faisant des échographies de contraste, on visualise parfois, au sein d’une zone infarcie, une prise de contraste plus intense que dans la cavité elle-même, au temps un peu tardif de l’injection. Ce patient polyvasculaire aux ATCD de nécrose inférieure est adressé en écho de stress avant chirurgie de revascularisation périphérique.
Dès le début de l’examen, on note une prise de contraste dans la couche sous épicardique de la paroi inférieure (1ère vidéo). Par analogie avec le réhaussement tardif en IRM, on peut se dire que cette zone sera viable, puisque le réhaussement n’est pas transmural. Sous Dobutamine (2ième vidéo), la prise de contraste devient plus nette, la contractilité de la paroi inférieure, sans se normalisée, s’améliore effectivement (notez que, vue la qualité des vidéos sur internet, vous n’êtes pas obligés de me croire… n’oubliez pas le « loop is off » avec le clic droit.
Troublant, non?

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L’examen, par ailleurs négatif, est complété par une mesure de réserve coronaire, l’ITV du flux dans l’IVA distale est multiplié par deux sous Dobutamine, ce qui est une réponse normale.
Pour ceux que la mesure de la reserve coronaire intéresse, une référence dans le JASE 2005 : « Evaluation of Left Anterior Descending Coronary Artery Stenosis of Intermediate Severity Using Transthoracic Coronary Flow Reserve and Dobutamine Stress Echocardiography »
Patrick Meimoun, MD, Tahar Benali, MD, Smain Sayah, MD, Anne Luycx-Bore, MD,
Jacques Boulanger, MD, Hamdane Zemir, MD, and Christophe Tribouilloy, MD, PhD.

Au repos :

Sous Dobu :

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IM commissurale postérieure

19 juin 2010

70 ans, OAP, Gros souffle d’IM, mais une ETT peu informative. On devine un jet très excentré, avec une PISA, naissant d’une zone commissurale postérieure très calcifiée avec un cône d’ombre postérieur (la partie postérieure de l’anneau est massivement calcifiée). En ETO 3d, on confirme la présence d’un prolapsus de la commissure postérieure (a droite de l’image), qui est figée dans la calcification. La fonction i-sclice permet de découper le volume 3d acquis selon de coupes parallèles dont ont peu régler l’épaisseur et l’orientation sur les trois plans de l’espace. Quand on s’oriente parallèle à l’anneau mitral, on retrouve bien le prolapsus commissural (en haut sur l’image) avant le plan de l’anneau, figée dan l’OG. On aurait peut-être compris le mécanisme de cette fuite sans le 3d, mais ces fonctions permettent de passer du gros doute à une affirmation. Inutile d’insister sur l’outil de communication, les « non initiés » comprennent enfin de quoi on parle!
Pour lire les vidéos, clic droit sur « loop is off »

Untitled from fish Nip on Vimeo.

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Determination of Infarct Size and Transmurality by Contrast-Enhanced 3D-Echocardiography

16 juin 2010

Dans le Circulation imaging, un article belge (enfin Wallon…) qui me fait rêver, de l’échographie de contraste en 3D! Le pied… Un peu comme d’aller au resto et au cinéma (sans les enfants). A suivre des exemples (en 2D) d’échographie de contraste ou l’on note une stagnation des bulles dans une partie, ou dans la totalité de la zone infarcie. Des images assez superposable au rehaussement tardif constaté en IRM…

Determination of Infarct Size and Transmurality by Contrast-Enhanced 3D-Echocardiography

Patrick Montant; Fabien Chenot; Céline Goffinet; Alain Poncelet; David Vancraeynest; Agnès Pasquet; Bernhard L. Gerber and Jean-Louis J. Vanoverschelde1

Background—Myocardial infarct scars are usually imaged using delayed-enhanced cardiac magnetic resonance (DE-cMR). In this study, we tested the hypothesis that the detection and the quantification of myocardial scars can be evaluated by 3D-Echo.

Methods and Results—Fifty patients with a healed myocardial infarction (>3 months) and 10 controls underwent 3D-Echo and DE-cMR within 2 weeks. 3D-Echo images were acquired using different settings, in the presence or absence of contrast. The highest contrast-to-noise ratio was obtained using second harmonic imaging (1.6/3.2 MHz), at an MI of 0.5, in the presence of contrast. Using this modality, the sensitivity and specificity for the 3D-Echo detection of cMR scars on a segmental basis were 78% and 99%, respectively. On a per patient basis, they were of 96% and 90%, respectively. Good correlation and limits of agreement were found between the assessment of scar mass by 3D-Echo and DE-cMR (r=0.93, p<0.001,> and the concordance between both techniques for the assessment of scar transmurality was good. Intraobserver, interobserver and day-to-day reproducibility was comparable between 3D-Echo and DE-cMR for both the detection and the quantification of scars.

Conclusions—Contrast-enhanced 3D-Echo is a promising new tool for the detection and the quantification of myocardial infarct scars.

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Myxome OG

16 juin 2010

Patiente hospitalisée pour angor avec élévation de troponine,
Roulement diastolique à l’auscultation,
l’ETO confirme la présence d’un volumineux myxome occupant la quasi totalité de l’OG et s’engageant dans la mitrale à chaque diastole.

En ETO 3d, a gauche, l’anneau mitral, à droite, la tumeur implantée sur le SIA.
En bas, photo souvenir de la bête…

Untitled from fish Nip on Vimeo.

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Demandes étranges…

14 juin 2010

« Élévation des gammaGt chez une femme diabétique, suivi aorte thoracique à surveiller »

« Patiente de 99 ans hospitalisée pour hémiparésie droite, aphasie, glascow 7 »

« Patiente de 96 ans : ACFA chronique: dilatation OG »

Qui dit mieux?

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