Archive for 29 septembre 2010

La fontaine miraculeuse!

29 septembre 2010

Parfois, l’objet que l’on cherche est juste là, à droite, sous nos yeux incrédules.
En cherchant rapidement des éléments pour préparer un petit compte rendu sur toutes les belles choses que nous avons bues à Bordeaux au congrès d’écho, (quoi? un lapsus? où ça?), je tombe sur la fontaine miraculeuse. Non, ce n’est pas une fontaine à Saint Emilion…
Sur le site echo-webline, répertorié dans les liens du blog, à droite de votre écran, un lien vers tous les topos, filmés en intégralité, comme si vous y étiez! (il suffit de souscrire au site).
Hasard heureux que cette proximité, comme celle de ce distributeur, dans l’axe d’un lieu de pèlerinage, qui sème le doute… Peut on réellement être baptisé au Schweppes?

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Fosse ovale : Cloison maudite?

28 septembre 2010

Le septum inter auriculaire est une cloison assez mystérieuse. Le Foramen ovale perméable, avec ses modifications dynamiques pendant les tests d’hyperpression intra thoracique, est pourtant très banal, mais difficile à imaginer dans l’espace.
Manifestement (et heureusement…), je ne suis pas le seul à le penser puisque parait le 27/09 dans le JACC imaging cet article superbement illustré dont je vous recommande vivement la lecture : 
« Anatomy of right atrial structures by real-time 3D transesophageal echocardiography ». Faletra FF, Ho SY, Aurichio A.
JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Sep;3(9):966-75.

Ici l’association d’une petite Communication Inter Auriculaire de type ostium secundum

Et d’un FOP avec une épreuve de contraste faiblement positive :

Sur cette image, une fosse ovale sans FOP, mais avec de multiples petites CIA :

Et sur cette image 3D la même fosse ovale devant, en haut et au gauche par une vue intra Oreillette Gauche, avec l’oreillette droite derrière et la veine cave supérieure en haut, en arrière et à droite. Derrière la fosse ovale, un petit trou correspondant à la petite CIA.

L’accolement des parties du SIA  n’est pas fixe, comme ne témoigne cette vue « en face »du FOP, avec une fente laissant libre passage de l’OD (en dessous) vers l’OG (au dessus).

La fermeture de CIA percutanée s’est rapidement imposée comme l’une des premières indications de l’ETO 3D temps réel. Cependant, la multiplication des procédures endovasculaires comme la stimulation multisite, nécessitant l’accès au sinus coronaire, ou l’ablation de flutter peuvent être des indications intéressantes (les auteurs de l’article citent la valve de thébésisus qui peut obstruer partiellement l’abouchement du sinus coronaire, comme l’analyse anatomique de l’isthme cavo-tricuspidien).
L’analyse 3d des veines pulmonaires, potentiellement intéressante pour l’ablation de la fibrillation auriculaire,  reste un problème, du fait de la grande proximités des veines et du capteur. L’ETO en mode Xplan est un mode issu du 3d qui permet, à partir d’un plan 2d fixe à 0° par exemple, d’explorer sur un écran adjacent une autre incidence, dont on fait varier l’angle avec la track ball. Ce mode me parait plus intéressant pour le repérage des 4 veines pulmonaires. Une fois une veine repérée, à droite et surtout à gauche où elles sont plus difficiles à différencier, le balayage par le plan « réglable » permet une visualisation très aisée de la deuxième veine. 
Quelqu’un à un truc pour faire du 3d sur les veines pulmonaires?

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Take the A strain

23 septembre 2010

J’ai toujours aimé ce congrès d’échocardiographie à Bordeaux, la ville est magnifique, l’organisation est parfaite, et c’est l’occasion d’écouter d’excellents orateurs. Parfois, c’est même un peu trop d’information pour ma petite tête. Sauf revirement théâtrale durant la dernière journée de demain, les échographistes français ne sont toujours pas très chauds sur l’utilisation routinière du produit de contraste. Quelques mots sur l’utilisation potentielle en echographie de stress pour les patients peu échogènes, pas un mot sur la perfusion myocardique et la reserve coronaire. Heureusement, les liegois sont plus téméraires (j’aurais du être Belge). Le contraste reste à mon sens très prometteur, c’est le chainon manquant entre l’echo et l’IRM, en apprenant des techniques d’IRM, on devrait pouvoir developper des outils capable d’affiner le dépistage de l’ischémie et de la viabilité. L’amélioration des conditions d’examen des echographies de stress est indiscutable, et il n’est pas rare d’avoir de très belles coupes au repos et de perdre cette échogénicité au pic de dobutamine, de façon imprévisible.
Pourtant, le grand vainqueur de cette année est encore le strain, plus précisement le strain longitudinal global en 2D, ou mieux, en 3D à partir d’un volume incluant le VG obtenu par une sonde ETT 3D temps réel. Les indications cliniques se précisent, ce serait un critère plus fin et d’altération plus précoce que la FEVG, c’est reproductible et facile à obtenir en quelques clics. Quelques problèmes restent en suspend :
– Il n’y a pas encore de véritable consensus sur une valeur seuil
– Un des plus grands conctructeur ne rend pas le strain global, mais uniquement un strain régional, (interrogé sur la raison de cet oubli, l’ingénieur m’a répondu : « parce qu’on n’y crois pas », dommage!)
Alors j’ai été voir d’autres machines sur les stands, pour moi aussi faire du strain en quelques clics. Et là, patatra. Le contourage automatique du manequin qui pèse 62kg pour 1m80 et qui est goalé comme un surfer pro est totalement raté. « Mais on peut retoucher! » Repatatra. Le VG devient oval, puis rond. Le pauvre surfer se retrouve avec un strain à -18% (valeur basse), une FEVG volumique à 40%, j’appelle le SAMU de mon portable en remerciant pour la présentation.
Peut être qu’avec du contraste, on améliorerait le contourage automatique du VG pour faire du strain???

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Le passe muraille : 2ième

20 septembre 2010

Moi, la métaplasie lipomateuse du vieil infarctus, je ne connaissais pas. J’ai bien vu passer quelques articles en scanner et en IRM, mais jamais en échographie. Pourtant, j’imaginais ça comme cela :
C’est un autre patient, polyartériel, avec un infarctus inferobasal ancien.
A l’échocardiographie trans thoracique, en apicale des 2 et 3 cavités, on aperçoit une zone hyperechogène, qui peut donc être soit calcifiée (mais il devrait y avoir un cône d’ombre postérieur que l’on ne voit pas ici), soit de la graisse, spontanément très échogène.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En échographie de contraste, la « couche » hyperéchogène sous endocardique comble une petit zone de myocarde aminci, et il existe effectivement une akinésie très limitée de ce territoire. Les bulles ne penètrent pas dans le myocarde mais elles ont elles aussi hyperechogène et se confondent un peu avec la graisse.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur le scanner réalisé chez ce même patient, on retrouve la même zone inhabituelle, mais hypodense, dans la partie infero-basale du myocarde: il ne peut donc pas s’agir de calcification.

 Il s’agit donc d’un petit infarctus sous endocardique avec amincissement de la paroi qui est comblée par un matériel hyperéchogène en écho, mais hypodense en scanner, probablement graisseux.
L’IRM confirme le rehaussement tardif et l’IDM dans cette région, mais pas un mot sur une possible métaplasie lipomateuse…
Pour une fois que je croyais avoir compris…

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Le passe muraille -1er épisode.

17 septembre 2010

« Il y avait à Montmartre, au troisième étage du 75 bis de la rue d’Orchampt, un excellent homme nommé Dutilleul qui possédait le don singulier de passer à travers les murs sans en être incommodé. Il portait un binocle, une petite barbiche noire, et il était employé de troisième classe au ministère de l’Enregistrement. En hiver, il se rendait à son bureau par l’autobus, et, à la belle saison, il faisait le trajet à pied, sous son chapeau melon ». (Marcel Aymé)

Le monsieur présentant un angor crescendo au froid, et un lointain antécédent d’infarctus, est adressé pour une coronarographie. Celle ci retrouve une sténose moyennement de la circonflexe, un réseau un peu cabossé, mais pas de lésion expliquant clairement la symptomatologie angineuse.
Et voici la ventriculographie, faite en fin d’examen.


Faux anevrisme VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Des globules et de l’iode se payent le luxe de passer la muraille sans être incommodés!
En échographie, en 2 ou en 3 cavités, il n’y pourtant rien d’évident, ça en est même assez inquiétant. La cinétique semble homogène, et point de faux anévrisme en vu.


3 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après injection de contraste, on devine pourtant  cette image d’addition, avec un collet sur la portion médiane de la paroi inféro-basale et une petite poche, à gauche de l’écran, correspondant à l’image de la ventriculo (en moins belle, je sais, rendons aux coronarographistes cet hommage, ce n’est pas tous les jours qu’une ventriculo est informative…)


3 cavités contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La question de l’angor semble réglée, sous anticalciques : plus de douleurs, il s’agissait probablement d’un angor spastique sur des lésions intermédiaires. Mais que faire de cette image d’addition? Est-ce un faux anévrisme post-infarctus ou un vrai anévrisme? La discussion tourne autour de la nature de la paroi de cette poche, si c’est le péricarde, c’est une rupture contenue et donc une indication chirurgicale. la localisation inférieure, l’antécédent d’infarctus, plaident plutôt pour un faux anévrisme, et dans cet article, les auteurs suggèrent l’intérêt de l’IRM pour affirmer le diagnostic.
On demande donc une IRM cardiaque. La réponse est claire, il ya une métaplasie lipomateuse de la zone infarcie (segments moyen de la paroi inférieure), pas de faux anévrisme, (et encore moins de vrai!), car il n’y pas de déformation diastolique. Pourtant sur la ventriculo…
Feriez vous des explorations complémentaires?
Comment expliquer une échographie aussi « banale », une ventriculographie aussi bizarre  et une IRM aussi discordante?
Des idées?
Le passe muraille serait-il resté coincé dans le mur?

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Internet 0.0

14 septembre 2010

Ce matin, j’ai reçu ce mail de ma collègue et amie Yara:

« cher Phiphi,
l’ordinateur m’a dit :
La direction des systèmes d’information vous alerte car vous êtes sur le
point d’accéder à un site susceptible d’être en violation de la Charte
d’utilisation des systèmes d’information du groupe hospitalier.
Nous vous rappelons qu’il est interdit de naviguer sur des sites à
caractère non professionnel et en particulier pornographiques, racistes ou
négationnistes.
Le non respect de cette règle est enregistré; il entraine l’ouverture
immédiate d’une enquête à la demande du directeur général. « 

donc je n’ai pas pu voir le VG de M Postcap , ce qui me contrarie beaucoup.
Est ce vrai que ce VG est possiblement porno, négationniste ou raciste???
je m’interroge et je m’inquiète de savoir que le Directeur Général en
personne va faire une enquête sur ma petite personne…
yara »

NON Yara! J’ose le dire haut et fort, il n’y pas de pornographie sur mon blog, sinon, le nombre de visiteurs serait infiniment supérieur… (Quant au racisme et au négationnisme, c’est également fort improbable!).

Alors, pour que Yara et tous les camarades qui rêvent de consulter mon blog puissent enfin le faire sans risquer d’être victime d’écoute téléphonique, de vidéo-surveillance ou d’enquête à la demande du DG, les vidéos d’echocardioblog sont désormais visibles de votre téléphone potable. Pour ceux qui ont une pomme dessus, ça marche aussi.
L’année de ma naissance un ordinateur avait ce look improbable :

Cela m’a donc demandé un certain de temps pour bidouiller ce petit changement… Si vous regardez bien le mode d’emploi, en bas, vous pourrez lire cette ligne :  » remember the Playkool play and learn Computer always gives you the correct answer »

Alors, enquête du DG ou non???

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Y=ax + b ou l’équation à deux inconues

12 septembre 2010

L’évaluation des pressions de remplissage du ventricule gauche, de la PTDVG et donc du Saint Graal de la Pression dans l’oreillette gauche relève d’un équation à deux inconnues où l’on ne connait aucun paramètre, ni Y ni X,ni A ni B… La pression artérielle, pourtant facile à mesurer, n’est en pratique jamais mesurée pendant l’écho.
Prouver que le flux mitral est moins sympathique qu’il en à l’air reste « l’arme fatale » (E/A, E/E’, E/Vp, Am-Ap…). Mais quand on ne peut pas se fier au flux mitral (fibrillation auriculaire très irrégulière, calcification annulaire, prothèse mitrale etc…), le risque de ne pas pouvoir trancher et grand, rattrapé de très près par le risque de dire une bêtise.
M. Hilaire Postcap a été opéré d’une plastie mitrale sur une insuffisance mitrale dégénérative, avec un bon résultat échographique ultérieure, (pas d’insuffisance mitrale résiduelle en chirurgie, et IM grade 2/4 par la suite, gradient moyen à 5 mmHg). Il est en fibrillation auriculaire chronique.
Dans les suites d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le patient se présente aux urgences pour dyspnée. On note des sibilants diffus, le BNP est à 500, la créatinine sérique à 250 micromoles/l (insuffisance rénale chronique sur polykystose rénale) la radiographie thorax retrouve un syndrome alvéolaire bilatéral. Si ce n’est pas cardiaque, ça y ressemble!
Pourtant le patient n’évolue pas bien sous diurétiques, développe une hyponatrémie et aggrave son insuffisance rénale.

L’échographie cardiaque retrouve un VG de taille et de fonction systolique quasi normale :


Ventricule Gauche 4 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pourtant il existe une HTAP à 70 mmHg (pour une POD à 15)

Avec des résistances à 4,8 UWood, donc sans rapport avec un hyperdébit.

Il faut donc estimer les pressions de remplissage du Ventricule Gauche.
Si l’on se rapporte à cet article :

Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography (Sherif F. Nagueh, MD, Christopher P. Appleton, MD, Thierry C. Gillebert, MD, Paolo N. Marino, MD, Jae K. Oh, MD, Otto A. Smiseth, MD, PhD, Alan D. Waggoner, MHS, Frank A. Flachskampf, MD, Patricia A. Pellikka, MD and Arturo Evangelista, MD in Journal of the American Society of Echocardiographyhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187853

Volume 22, Issue 2, Pages 107-133 (February 2009)
l’évaluation des pressions de remplissage gauches lorsque la fraction d’éjection du ventricule gauche est normale repose sur le rapport E/E’ et sur la taille de l’oreillette gauche.
Or, toujours d’après ce même article (que je vous recommande chaudement) le rapport E/E’ n’est plus valable en cas de prothèse valvulaire ou d’anneau prothétique, et la taille de l’OG n’a plus de valeur en cas de valvulopathie significative!
Le Temps de demi pression (Pressure Half Time) de l’insuffisance aortique est un « truc » génial, qui pourtant, comme disait Garcimore, ne marche pas toujours. Lorsqu’il existe une Insuffisance Aortique (IA) minime, un PHT très court signifie donc, indépendamment de la surface de l’orifice régurgitant, que l’équilibration entre la Pression artérielle diastolique (80mmHg par exemple) et la Pression diastolique du VG se fait rapidement. C’est donc le signe direct (mais tardif), sans passer par la construction bizarre du flux mitral, d’élévation des pressions de remplissage gauche, en rapport (d’après l’article sus-cité) avec une relaxation très lente.
Le PHT de l’IA de M. Postcap est entre 240 et 210 msec selon les cycles, donc très court pour une IA minime, confirmant l’origine post capillaire de l’HTAP. Le cathétérisme droit va confirmer ces données, l’aggravation sous diurétiques n’étant que le reflet de l’aggravation de la néphropathie et l’inefficacité des diurétiques aux doses prescrites.

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Sens unique?

8 septembre 2010

Modifier le sens de circulation des rues est un des exercices préféré de la voirie de Paris. Cela permet de verbaliser les cyclistes rêveurs, de vendre des nouveaux plans quand on en a déjà 15 dans la bagnole, et de nourrir les débats des associations de quartier.

Le monsieur a bénéficié d’une chirurgie de Bentall avec prothèse mécanique aortique, les coronaires étaient saines en pré-opératoire.
Dans les suites d’une chirurgie de prostate : hématurie, déglobulisation puis remplissage vasculaire et enfin œdème pulmonaire massif avec élévation de troponine (ça c’est pour Marion).

L’échographie trans thoracique (difficile) retrouve un doute sur une akinésie antérieure, un bon fonctionnement de la prothèse aortique. (pour les vidéos : click droit et « loop is off »)

2 cavites, akinésie antérieure from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après contraste, l’Akinésie antero-apicale est manifeste, et ressemble plus à une séquelle de nécrose qu’à une myocardite de stress (diagnostic différentiel dans le contexte post-opératoire).

2 cavités, echographie de contraste, akinésie antérieure from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En Doppler couleur : l’IVA distale parait circuler à l’envers!(le flux est bleu, fuyant le capteur en diastole)

Et le flux en Doppler pulsé est négatif.

L’IVA circule bien à l’envers, l’occlusion chronique de l’IVA moyenne avec reprise par collateralité droite gauche sera confirmée plus tard par la coronarographie.

Insensé, non?

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ELLE spécial VD

4 septembre 2010

Bien sur que non, je ne lis pas le magasine ELLE chaque fois que je l’ai entre les mains.
Mais il y a je ne sais quoi dans ELLE de rassurant. Le « on » par exemple. On adore Benjamin Biolay, On pique les idées shopping, on réserve tout de suite pour la nouvelle création de la formidable compagnie japonaise de Butô. On adore les « it-bag » et les « must have ».
Ne me demandez pas pourquoi, Les Guidelines me font penser à un numéro de ELLE spécial échographie cardiaque.
En Juillet 2010, le JASE publiait les guidelines pour l’étude du Ventricule Droit chez l’adulte.
Guidelines for the Echocardiographic Assessment of
the Right Heart in Adults: A Report from the American
Society of Echocardiography
Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered
branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of
Echocardiography
(J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
Je vous passe le couplet : le ventricule droit, cet inconnu, la tricuspide, cette orpheline, la valve pulmonaire, (la valve quoi? elle est où celle-la?) …
Comme dans toutes recommandations qui se respectent, la lecture est assez fastidieuse. Cependant cela permet de hiérarchiser les indices (et ses idées), et de se reporter aux études initiales, si (comme moi), vous avez manquez le début…
En résumé, un échographiste doit examiner le cœur droit dans toutes les incidences disponibles et doit:
– mentionner la taille des cavités,
– la pression pulmonaire systolique en estimant la pression de l’oreillette droite par la taille et la compliance de la Veine cave inférieure
– la fonction systolique VD avec une fraction de raccourcissement de surface, ou un TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), ou une onde S en DTI, et (c’est là que ça se complique) « with or without RV index of myocardial performance [RIMP] ».
Les sociétés savantes nous recommandent, ou pas, d’utiliser le RIMP (plus connu à gauche sous le nom d’indice de Tei). J’avoue être plutôt dans le camp des « without RIMP ». Je ne sais pas si il y a beaucoup de RIMPer parmi vous?
RIMP = (TCO – ET)/ET ou « TCO » est le temps d’ouverture de la tricuspide et « ET » est le temps d’éjection. On devine que plus le temps d’éjection est court, plus le délais pré-ejectionnel est long, et plus le VD est naze. Cet indice peut être mesuré en Doppler continu (en ayant sur la même image le remplissage et l’éjection VD, bon courage), ou Doppler tissulaire à l’anneau, ce qui est beaucoup plus simple. Il est validé dans les CMH, les cardiopathies congénitales, mais dépend des conditions de charges et n’est plus valable en FA, ce qui limite énormément un indice de fonction VD!)

Concernant l’analyse des résistances pulmonaires, cet indice est déconseillé en routine. Aïe. Bon, à y regarder de plus près, il n’est simplement pas recommander d’utiliser les chiffres comme valeurs absolues, (comme pourraient l’être les résistances mesurées par cathétérisme droit), pour décider ou non de l’administration d’une thérapeutique. Ouf…
C’est pourtant très simple (Vmax de l’IT/ ITV sous pulmonaire)*10+ 0,16). On peut, grâce à cette formulette mignonette, éliminer les « fausses hypertensions pulmonaires » (résistances < 2 unités wood) liées à l’augmentation du volume d’éjection et à l’hyperdébit et à l’inverse dépister les pressions artérielles pulmonaires systoliques (PAPs) faussement rassurantes du fait d’une dysfonction systolique VD. Cette formule rappelle simplement que ce qui détermine la vélocité de la fuite tricuspide est certes la PAPs (la post charge), mais aussi de la fonction VD, et le degré de sévérité de l’IT.

Je ne pense pas que l’on puisse appliquer en routine tous les paramètres recommandés (je vous ai épargné l’étude de la fonction diastolique VD!). En revanche, l’analyse de l’ITV pulmonaire en Doppler pulsé et l’onde S DTI sont deux éléments très simples qui permettent de suspecter une défaillance VD, même lorsqu’elle ne saute pas aux yeux. Les variations respiratoires de flux, quand elles ne sont pas en rapport avec l’hypovolémie, peuvent également mettre la puce à l’oreille, comme par exemple ici et ici.

Quoiqu’ils soit, les recommandations se termine par cette phrase délicieuse :
« The available data are insufficient for the classification of the abnormal categories into mild, moderate, and severe. Interpreters should therefore use their judgment in determining the extent of abnormality observed for any given parameter. »
En clair : Essayer surtout de ne pas dire trop de bêtise…

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Re : Constriction ou restriction?

2 septembre 2010

Je pense qu’il s’agir d’une cardiopathie restrictive (CMR). Mais, comme le souligne Fred, il y a des arguments dans les deux camps. Quand on entre « constricitve pericarditis AND restrictive cardiomyopathy » on trouve 217 articles, dont 63 revues de litterature… La discussion est donc loin d’être close, ce d’autant que les deux peuvent co-exister, comme dans les 4 cas décrits dans cet article:
Reduced Right Ventricular Systolic Function in Constrictive Pericarditis Indicates Myocardial Involvement and Persistent Right Ventricular Dysfunction and Symptoms After Pericardiectomy (Mohamed Homsi, MD, Jothiharan Mahenthiran, MD, Dev Vaz, MD, and Stephen G. Sawada, MD, Indianapolis, Indiana, JASE 2007)

Pour la péricardite constrictive :
– Il y a bien un épanchement péricardique chronique, qui pré-existait, circonférentiel et non negligeable
– Le flux mitral est bien restrictif, (mais ne varie pas avec la respiration)
– L’HTAP peut-être pré-existante, sur la bronchopathie chronique,
– L’interaction VD-VG est nette, avec un VD qui « pousse » le VG en inspiration,, mais sans encoche meso-diastolique permanente comme dans les péricardites chroniques constrictives (PCC) « pures » :
Sur cet exemple d’un patient présentant une PCC post tuberculeuse, l’aspect vibratile du septum en mode TM est très assez caractéristique :

Pour la cardiomyopathie restrictive :
– Tous les arguments concordent pour indiquer que les pressions de remplissage gauches sont élevées,
– Les cavités sont dilatées,
– Les variations respiratoires des flux droits sont expliqués par la dysfonction VD profonde, (elle même cause ou conséquence du flutter?). Les variations respiratoires de la PCC portent essentiellement les flux mitraux et aortiques.
– le Fux Doppler pulsé dans les veines sus-hépatiques suggère une POD élevée et une IT importante, sans aspect en W de la PCC.
Flux Doppler dans les VSH avec une aspect en W chez ce patient avec la PCC tuberculeuse:

Enfin l’évolution : le scanner du péricarde retrouve un épanchement liquidien, sans calcifications ni épaississement des feuillets. Après mise sous dobutamine et diurétiques, l’état du patient va lentement s’améliorer avec une normalisation du bilan rénal et hépatique, ainsi que de la taille des cavités droites. La fuite tricuspide, grade 2/4 après déplétion, autorise le calcul de la PAPs qui est à 28 mmHg le jour de la sortie. Reste l’épanchement péricardique, dont le volume varie avec la volémie, et que l’on peut peut-être rapprocher de l’insuffisance cardiaque droite?
La distinction des deux états est donc difficile mais importante, car la mortalité des CMR en chirurgie, même dans les formes mixtes avec PCC, est rédhibitoire.

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