Archive for 22 décembre 2010

It’s the Muppet show!

22 décembre 2010

Pour terminer cette année 2010, une Insuffisance mitrale en ETO 3D (what else?).
De nouveau, il s’agit d’une patiente ayant un antécédent de rhumatisme articulaire aigu dans l’enfance, hospitalisée pour un œdème pulmonaire. Cette fuite est difficile à quantifier en ETT, elle parait moyenne, avec deux jets distincts, de direction quasi orthogonale.

En ETO, les feuillets sont discrètement épaissis; l’anneau n’est ni calcifié, ni dilaté; et il n’y a pas de prolpasus.

Et pourtant, ça fuit…


IM post RAA- ETO transgastrique grand axe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En 3d, (vue “chirurgicale” de l’oreillette gauche habituelle, aorte en haut, auricule à droite) on est d’emblée frappé par la déformation de l’anneau, qui semble aplati sur la commissure antérieure.
Les deux feuillets sont “tractés” vers le ventricule, par le raccourcissement des cordages (le plan de coaptation se situe très en dessous de l’anneau).
La valve ferme au milieu, mais les deux commissures (et surtout l’antérieure) restent ouvertes (et donc fuyantes).
Il s’agit donc d’une fuite rhumatismale, par restriction des deux feuillets, déformation de l’anneau et défaut de coaptation bi-commissurale.


eto 3d- vue auriculaire from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Diastole :

Systole (noter l’absence de coaptation dans les zones commissurales):

Avant de regarder ce que ça donne dans la vue ETO 3d coté ventriculaire, je vous suggère de lancer la vidéo ci dessous :

Puis de faire un click droit “loop is off” pour laisser tourner la boucle:


eto 3d- vue ventriculaire from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Bonne année à tous,
plein de bonnes ondes ultra sonores,
et à l’année prochaine!

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Savez vous implémenter des choux?

22 décembre 2010

Dans les derniers congrès chics, la mode est à “l’implémentation”.
La première fois que j’ai entendu ce terme, j’ai pensé à une faute de français de l’orateur, pauvre de moi (trop la honte, graâââÂÂaaave…)
Dans mon vieux dictionnaire Larousse, on n’implémente rien du tout!
Mais sur le Larousse en ligne, on implémente avec un naturel déconcertant:
“Implémentation : nom féminin (anglais : implementation) Mise en place sur un ordinateur d’un système d’exploitation ou d’un logiciel adapté aux besoins et à la configuration informatique de l’utilisateur”.

Cette patiente présente un œdème pulmonaire brutal, et l’échographie cardiaque trans-thoracique décèle une fuite mitrale difficile à évaluer mais paraissant sévère, ainsi qu’une forte hypertension pulmonaire.
En ETO 2D, sur la coupe passant par P1, A2 et P3, on distingue un prolapsus de P3 avec un petit cordage rompu (à gauche de l’écran), responsable de la fuite.


Prolaspus P3 -ETO 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Implémentons l’ETO 3D (Oh! J’adore! C’est trop snob d’implémenter…)


Prolapsus p3 ETO 3D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Valve ouverte :

Valve fermée (enfin presque, car le P3 et son cordage prolabent)

On distingue toujours le prolapsus de P3 (cette fois à droite de l’écran, sur cette vue “chirurgicale” de la mitrale : auricule à droite, aorte en haut, commissure postérieure à droite de l’écran). Mais on prend la mesure de l’énorme calcification de l’anneau mitrale, quasi circonférentielle, qui ne paraissait pas franchement évidente en 2D…

Si on implémente la coronarographie (c’est encore de l’informatique, puisque c’est numérisé, non?), on confirme que l’anneau mitral est TRES calcifié, que la fuite est sévère, et que la fonction VG est bonne…


Coro-Calcification annulaire mitrale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si on se résume, l’implémentation du 3D sur cette valvulopathie mitrale permet de préciser la calcification annulaire, sa topographie exacte, avec une bonne concordance avec la ventriculographie. Cette information est cruciale pour le chirurgien (et pour la patiente!). Elle permet également de confirmer la topographie du prolaspus, (même si le diagnostic en ETO 2D est relativement univoque).
Et bien voilà, j’ai utilisé mon nouveau mot 10 fois dans le même billet, je crois que je me suis bien rattrapé, non?

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Itineraire bis

19 décembre 2010

La présence d’une dilatation du sinus coronaire en échographie doit faire évoquer la présence d’une veine cave supérieure gauche, variante anatomique relativement fréquente et anodine, au moins lorsqu’elle n’est pas associée à une autre cardiopathie congénitale. Tout est expliqué ici, (http://irmcardiaque.com), sur ce site merveilleux d’IRM cardiaque que je me suis d’ailleurs empressé de référencer dans mes liens. (Je les avais d’ailleurs déjà cité ).
Trois variantes de veine cave supérieure gauche : avec un tronc veineux innominé entre les deux (A), ou sans (B), ou bien encore une veine cave gauche unique (C) :

Cette patiente, coronarienne pontée, présente donc une dilatation inhabituelle du sinus coronaire, ce qui constitue d’ailleurs le cadet de ses soucis.

En petit axe, le sinus coronaire parait très dilaté sur toute la face postérieure du VG:

Idem en coupe des 4 cavités, en béquant la sonde vers le plancher du VG :

L’astuce pour affirmer le diagnostic consiste à injecter des bulles dans une perfusion au bras gauche, comme pour une épreuve de contraste standard. Si les bulles arrivent par le sinus coronaire avant d’arriver dans l’oreillette droite par la veine cave supérieure, c’est quelles ont pris l’itinéraire bis.

Sur cette vidéo, les bulles arrivent par le sinus coronaire, avant d’arriver dans l’oreillette droite:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Évidemment, ce genre de découverte est le plus souvent sans conséquences, jusqu’au jour où un rythmologue bienveillant, croyant arriver dans la veine cave supérieure, voudra y glisser une demi douzaine de sondes de Pace Maker et de défibrillateur (où comment une stimulation VD peut se retrouver exclusivement VG…)

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Ami-loïde, lève ton verre

15 décembre 2010

Les critères échographiques pour l’amylose cardiaque sont pour le moins peu spécifiques. Dans le “good book” d’Eugène Braunwald cher à Grangeblanche et aux cardiologues en général, on trouve ces quelques lignes (p 1429) :
– Épaississement des parois ventriculaires
– Petites cavités ventriculaires
– Dilatation auriculaire et épaississement du septum inter auriculaire (plutôt dans les formes familiales)
– FEVG souvent étonnamment normale
– Épanchement péricardique fréquent
– Aspect granité du Septum inter ventriculaire (“granular sparkling texture”)
– Dysfonction diastolique (cardiopathie restrictive)

Voici trois cas cliniques où le problème s’est posé (pour lire les vidéos en boucles, faire un click droit et “video loop is off”):
Mon premier est une coupe apicale des 4 cavités d’un patient présentant une amylose par production de transthyretine (diagnostic posé en hématologie après une biopsie des glandes salivaires -BGSA- négative) :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mon second, plus classique, est une amylose AL (dans le cadre d’un myélome), diagnostiquée sur une deuxième BGSA (la première s’étant révélée négative…):

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et mon tout est une cardiopathie restrictive hospitalisée pour insuffisance cardiaque, et qui ressemble diablement aux petits copains du dessus! L’aspect granité, l’infiltration diffuse du septum, la dilatation auriculaire, tout y est, même l’épaississement du septum inter auriculaire!

Amylose? biopsies – from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Coupe sous costale, septum inter auriculaire épaissi :

Et pourtant, cette foutue BGSA est encore négative (mais ce n’est que la première…)
Pas de myélome, pas d’histoire familliale, le bilan est négatif.
Il peut toujours s’agir d’un autre type de cardiopathie infiltrative, dont la liste est résumée dans cette mise au point du JACC:
Maladie de Fabry (mais dosage d’alpha galactosidase normal),hémochromatose (mais Ferritine normale), ou encore d’une banale cardiopathie hypertensive! (Comme il s’agit d’un adulte disons… confirmé, la probabilité d’un syndrome de Danon, d’une ataxie de Friedreich, d’une oxalose ou d’une mucopolysaccharidoses est assez faible…).
Alors, vraix amis(lose) ou faux amis(lose)?

PS : Je vous entends d’ici : oui, nous avons demandé une IRM cardiaque…
PS 2 : Oui, la dernière blague est pourrie (quoi? les autres aussi???).

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Qu’est ce qu’un échographe?

13 décembre 2010

“What is an Echo machine?”, c’est la question posée par le Dr Kimura, dans le numéro 12 du JASE. Non pas qu’il ne connaisse pas la réponse (à voire sa liste de publication, cela parait assez improbable), mais l’arrivée sur le marché d’appareils d’échographie ultra-portables, vendus par les constructeurs comme des “stéthoscopes ultrasonores” va nécessairement bousculer le microcosme de la cardiologie non invasive.

La première interrogation, (comme souvent aux US), est d’ordre financière. Le coût de ces échographes est entre 10 000 et 50 000 dollars, ce qui est très en dessous des prix des échographes portables actuels. Leur diffusion risque donc d’être assez rapide, et pourrait généraliser un concept peu connu des américains, celui de “l’échoscopie”. Ce “petit coup d’œil” échographique est très peu répandu (moins de 2% des ETT aux USA)  puisque les échos sont réalisées par des techniciens, souvent avec une demande très succincte du clinicien. Il n’y a donc pas de modalité de remboursement de l’échoscopie, et l’impact financier de cette pratique reste à définir, pour les praticiens comme pour les caisses d’assurance maladie.

Mais la question la plus intéressante reste “qu’attendons nous réellement d’une échographie cardiaque?”. Ces appareils constituent une évolution majeure (“a disruptive technologie”), que l’auteur compare aux appareils photos numériques embarqués sur les téléphones portables. Pas de branchement, allumage immédiat, l’information est disponible partout (cabinet de consultation, SAMU, urgences, réanimations…). Cependant cette information est très, très, inférieure à la somme des informations obtenues par un échographe portable usuel:  seule l’échographie bidimensionnelle et Doppler couleur est disponible à ce jour.

La “bonne utilisation” de ces appareils (maintenant qu’ils sont là, ils faut bien les utiliser!) serait donc le cadre de l’urgence, qui met en valeur l’immédiateté de la réponse, à une question nécessairement simple : épanchement péricardique, épanchement pleural, aorte abdominale etc…
Les “ultra portables” doivent donc devenir des “assistants ultrasonores” à l’examen clinique, et non des échographes destinés à remplacer l’examen habituel, au risque de perdre la qualité d’une échographie cardiaque, telle qu’elle est réalisée actuellement.

L’auteur conclue par cette métaphore : si nous utilisons tous l’appareil photo de notre téléphone, nous n’engagerions pas un photographe professionnel qui ferait de même…

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La danse du ventricule : réponse (et nouvelles questions…)

8 décembre 2010

Bon, en réponse à ce billet, la coronographie est normale.
IVA en OAG :

Comme Fred, j’ai eu du mal à acheter l’anarchi-désynchronisation (réponse 1) d’emblée du fait de l’akinésie antérieur en apicale des 2 cavités.
J’ai un ami qui s’habille toujours en noir, et qui a un syndrome d’apnée du sommeil si sévère, qu’il est appareillé jour et nuit. C’est un philosophe, et il me dit souvent : “Don’t underestimate the Force, Philippe”.

La force de la désynchronisation est inestimable. Chez cette patiente, il y avait, outre les troubles de cinétique, une désynchronisation intra VG et interventriculaire, avec une désynchronisation auriculo ventriculaire comme cerise sur le gâteau. Finalement, comme souvent, la patiente avait raison. Elle n’a pas besoin de cardiologue, puisqu’elle n’est pas malade!

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Le radeau de la meduse

6 décembre 2010

Cette fois, c’est le Dr Standish qui me confie cette image (merci Brigitte!), recueillie au détour d’une ETO “bilan d’AVC”. Depuis la description des débris mobiles des plaques athéromateuses de la crosse aortique en ETO dans les années 90, et leurs rôles dans les AVC récidivants, on les cherche beaucoup, mais on ne les voit que rarement…
Ici, on trouve trois couches, une calcification pariétale, une plaque athéromateuse calcifiée, et un débris mobile (ou thrombus?), qui agite son drapeau en signe de victoire, ou de détresse (comme vous voulez!).


Atherome aortique compliqué from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour des raisons mystérieuses, la plaque, qui paraissait calcifiée en échographie (hyperéchogène, cône d’ombre postérieur) est hypodense en scanner (seule la paroi externe est calcifiée).

Trois couches : un radeau en calcaire, des naufragés athéromateux, un drapeau en thrombus, ça ne vous rappelle rien?
Moi, ça m’évoque ceci :

Mais plus honnêtement celà :

Pour le traitement, c’est le naufrage : voici ce que l’on trouve sur le site inserm du Pr Amarenco :
ARCH trial : clopidogrel + aspirine vs coumadine chez des patients qui ont eu un accident ischémique transitoire ou un accident ischémique constitué  et ont une plaque ≥4 mm d’épaisseur sur la crosse de l’aorte : essai arrêté après 381 inclusions (sur 650 prévues), pour inclusions trop lentes”
Hélas…
Pourtant “ARCH”, c’était pas justement le nom d’un bateau qui ne coule pas, même en cas de déluge?

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La danse du ventre (icule)

3 décembre 2010

Petit quiz pour détendre l’atmosphère après ce billet un peu enflammé sur l’écho de stress…
Une patiente âgée, tabagisme actif à 60 paquets années et la bronchite chronique qui va avec, ainsi que l’artérite des membres inférieurs.
Demande d’échographie : “bilan pré-op”.
-Vous avez des antécédents cardiologiques?
-Non!
-Mais… Vous avez un Pace Maker!
-Ah oui…
-Donc vous avez un Cardiologue?
-Ah non!

Et voici le ventricule gauche en échographie.
D’abord, l’ambiance musicale :


Cheb shrek (dour biha ya chibani)
envoyé par krimo68. – Regardez la dernière sélection musicale.

Puis le ventricule gauche en 4 cavités :

VG bizarre 4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et en deux cavités:

VG bizarre 2 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelle description feriez vous?

Suggestion de présentation :
1- Ventricule anarchi-désynchronisé par la stimulation cardiaque
2- Séquelle dyskinétique d’infarctus antéro-septo-apicale et septum dyskinétique sur stimulation
3- Cardiomyopathie de stress, sans stress, avec troponine normale (difficile ça…)
4- VG normal, à confronter au scanner et à l’IRM (après extraction du pace maker…)
5- Examen à contrôler sur un machine plus performante, à distance de l’épisode chronique, après passage en ACFA (un peu too much, mais ça se tente…)

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Menu S15 vapeur

1 décembre 2010

L’échographie de stress est un examen d’avenir. Les recommandations toutes fraiches de l’ESC sur la revascularisation myocardique la classe 1A (avec la scintigraphie, mais avant l’IRM de stress et le PET scan) pour le dépistage de la coronaropathie chez des patients à probabilité pré-test intermédiaire. La valeur pronostique en cas de positivité ou de négativité de l’examen est également soulignée. Le coût de l’examen, sa durée brève et l’absence d’irradiation l’avantagent par rapport à la scintigraphie.

Mais de quel examen parlons nous?
Dans ces mêmes recommandations, “l’echographie de stress” est définie comme un test sur bicyclette ergométrique, ou sous dobutamine, mais parfois sous dipyridamole, avec ou sans produit de contraste échographique. L’étude de la perfusion myocardique par contraste est citée, mais le bénéfice n’est pas établi.
C’est justement le but de cet article du JASE publié dans le numéro d’octobre 2010 par le Dr Gaibazzi et ses collègues : “Detection of coronary disease by combined assessement of wall motion, myocardial perfusion and coronary flow reserve : a multiparametric contrast stress-echocardiography study”.
Lorsqu’on utilise le contraste en échographie de stress, on peut utiliser une première injection de 0.2ml de contraste pour amplifier le signal Doppler du flux coronaire dans l’IVA distale, tout proche du capteur, et ainsi obtenir un flux doppler coronaire à l’état basal, puis au pic du stress (comme ici).
L’utilisation de l’adénosine permet de raccourcir la durée de l’examen (6-8 minutes au lieu de 20-25 min en dobutamine). L’adénosine permet surtout, en jouant plus sur la composante “vol coronaire” que sur la composante “tachycardie-inotropie”, d’étudier le flux coronaire et la perfusion myocardique dans de meilleures conditions (vers 100 bpm) qu’en dobutamine (vers 150-160 bpm). Pour autant, est-ce que l’adénosine fait aussi bien que la dobutamine sur l’étude des modification de cinétique?

Cet article étudie donc l’intérêt respectif de la perfusion myocardique en échographie de contraste (MPI pour myocardial perfusion – technique de remplissage-déstruction des bulles), de la réserve coronaire dans l’IVA (CFR pour coronary flow reserve) et de l’épaississement systolique classique (WM pour Wall Motion) sur 400 patients (tous ont eu une coronarographie).
En bref :
*la perfusion (MPI) est très sensible (96%) mais peu spécifique (66%),
*La réserve coronaire est sensible (80%) mais peu spécifique (66%),
*et l’anomalie de cinétique sous dipyridamole est peu sensible (63%) mais très spécifique (85%).

Les auteurs suggèrent donc de tester, dans une future étude, une combinaison des trois et espèrent ainsi équilibrer cette balance sensibilité-spécificité. Le choix dobu Vs Dipyridamole est discuté (la perfusion et la cinétique sont analysable sous dobutamine, mais la réserve coronaire est nettement moins “faisable”).

La très faible sensibilité de l’anomalie de cinétique au pic du stress dans cette étude est peut-être liée à l’utilisation du dipyridamole et non à la dobutamine. Sous dobutamine, la sensibilité rapporté par l’excellente méta analyse du Dr Geleijnse (JASE 2009) est de 81% et la spécificité de 82%. Il y a donc un choix à faire sur le produit “stressant” : adénosine (perfusion-CFR-peu d’effet secondaire-examen rapide) ou Dobutamine-Atropine (meilleure sensibilité, analyse de la perfusion faisable, mais plus analyse de la CFR beaucoup plus difficile).
Avons nous réellement besoin d’une autre échographie de stress, ou cherchons nous désespérément à sauver l’étude de la perfusion myocardique par échographie de contraste?

Il n’y a donc pas une échographie de stress, mais des échographies de stress qu’il va peut-être falloir uniformiser ou hiérarchiser rapidement pour garder cette crédibilité toute neuve accordée par les recommandations ESC. Dans le cas contraire, le choix de l’examen va dépendre du choix entre sensibilité (perfusion myocardique, réserve coronaire) et sensibilité (étude de cinétique), et va s’apparenter à la carte du restaurant chinois…
Je prends votre commande : menu S15 avec dobutamine, atropine, béta-bloquants ou le M9 avec dipyridamole et contraste?
Je me demande bien quel dessin on trouvera au fond du verre de saké…

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