Archive for 30 janvier 2011

Echocardiocoronarographie

30 janvier 2011

C’est encore une histoire d’œdème pulmonaire chez une patiente aux lointains antécédents de pontages coronaires.
La fonction VG est bonne, malgré l’hypokinésie inférieure, comme en témoigne cette coupe apicale deux cavités avec injection de contraste :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quid de la perméabilité des pontages?
L’artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) est bien visible dans sa portion apicale :

 Et, avec l’aide d’un peu de contraste, on aperçoit même l’anastomose du pontage mammaire-IVA :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 En Doppler, dans le pontage, un joli flux à prédominance diastolique :

OK, vous allez me dire qu’il reste deux ou trois branches coronaires à vérifier pour que ce soit véritablement pertinent. Mais c’est un début…

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The misfits

24 janvier 2011

Deux cas d’obstruction sous aortiques, à l’age adulte. Le premier présente une forme assez “classique”, une membrane de forme semi lunaire implantée sur le Septum inter ventriculaire, facilement identifiable en ETO, en coupe grand axe à 120° :


membrane sous aortique from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 3D, en retournant le volume acquit coté chambre de chasse, la membrane est bien visible, en forme de croissant, sur la demi circonférence de la chambre de chasse du ventricule gauche, avec la valve aortique au fond.

Deuxième patient, plus complexe, (images dues à la courtoisie du Dr Abassade et du label blue note) L’obstruction sous aortique provient :
– d’une malformation de l’appareil sous valvulaire mitral,
– d’une dextroposition de l’aorte et d’un angle mitro aortique étroit, avec un plan de la valve aortique inhabituel,
– bref d’une désaxation entre le Ventricule gauche, la chambre de chasse et la valve aortique.

Malformation de l’appareil sous valvulaire mitral :
Sur cette (mauvaise) photo de l’échographie trans thoracique, (patient peu échogène), le pilier antérieur est hypertrophié et déplacé vers le haut et vers la droite, alors que le pilier postérieur est hypoplasique :

Ce gros pilier donne des cordages qui vont s’insérer directement sur le septum interventriculaire, et qui donnent l’impression d’une membrane sous aortique. Après confrontation entre l’ETO et le scanner, il me semble qu’il s’agit en fait d’une insertion anormale de cordage, plus que d’une membrane. De l’autre coté, la grande valve mitrale est tractée dans la chambre de chasse et complète l’obstruction.
En scanner, la flèche du haut indique l’insertion septale du cordage :

En ETO, ce même cordage, qui barre la cavité ventriculaire gauche de gauche à droite, en s’insérant sur le septum:


anomalie insertion appareil sous valvulaire from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Angle mitro-aortique étroit :
Sur cette modélisation de l’angle mitro-aortique réalisée à partir de l’ETO 3D, l’angle aorto-mitral (dernière mesure en bas à droite de l’image) est à 100° (angle normal supérieur à 120°). Ce qui n’est pas évident sur cette image, c’est que le plan de la valve aortique est également dévié à droite.

Résumons nous : l’obstruction sous aortique, (dont la membrane sous aortique), est décrite comme une anomalie acquise, qui résulte d’autres anomalies congénitales (malposition de l’appareil sous valvulaire mitral, aorte dextroposée, association à d’autres anomalies de la voie d’éjection gauche etc…)
De ce fait, les mêmes causes ayant une fâcheuse tendance à produire les même effets, l’obstruction peut réapparaitre à distance d’une chirurgie qui n’aurait pas été complète. Le VG et l’aorte de notre deuxième patient sont “désaxés”, comme Marilyn et Clark Gable….


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Ça sert à quoi l’cochonnet si t’as pas les boules ?

18 janvier 2011

Depuis le 25/03/2010, le même cas clinique tourne en boucle sur le site echowebline.
Sur le site de la SFC, un cas clinique de 2008 assez similaire, dans un cas il s’agit d’un kyste sanguin, dans l’autre d’une varice cardiaque, contenant du sang, bref, j’en déduis que ce doit être la même pathologie. Ces deux cas sont très bien illustrés, et voilà plusieurs mois que je revisite régulièrement les sites pour ne pas manquer les prochains.
Durant cette longue attente, j’ai repensé à deux patients présentant eux même des boules pour décorer leur anneau mitral, qui m’avaient laissé perplexe.
Avec l’aide de Gégé qui range les DVD comme personne (mais alors vraiment comme personne!), les voilà pour vous.
Le premier est un bilan d’AVC, la masse est appendue à l’appareil sous valvulaire mitral et présente des mouvements indépendants des cordages, elle est hyperechogène et perlée en périphérie, bref, j’avais conclu à un fibroélastome.


Patient 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le second est une découverte fortuite, au cours d’une ETO pré choc pour de la fibrillation auriculaire. L’anneau mitral est calcifié, et en coupe transgastrique grand axe en ETO, on aperçoit deux masses, cette fois semblant vides d’echo, qui suivent les mouvements de la mitrale :


Patient 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Patient 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un fibroélastome dans les cordages, pourquoi pas (comme dans cet article par exemple), mais deux??? Des varices?
Cette fois, je n’aurais pas de réponse formelle, aussi je compte sur vos avis! Qu’en pensez vous?

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Major swing

11 janvier 2011

Le terme de “swinging heart” me faisait marrer quand j’étais externe.
Ça m’évoquait le swinging London, les mods, et plus particulièrement l’affiche de “Quadrophénia” des Who, placardée dans la chambre de ma soeur.
Pourtant, quand il s’agit de gérer un vrai “swinging heart” en pratique, on a tout de suite moins envie de chanter “Tommy” le pinball wizard… (Ce doit être une question de “my generation”…)


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même si il est difficile de sortir un échographiste de son rôle de contemplateur, c’est possible. Après avoir injecté quelques bulles pour s’assurer d’être dans le péricarde, on passe un guide métallique (pas trop loin le guide, Nico, stp…)

 Et on draine. En fin de procédure, on laisse le drain en place pour le liquide restant.

Ou comment passer d’un major swing à un minor swing (avec Bireli Lagrène):


MinorSwing
envoyé par caravane. – Regardez d’autres vidéos de musique.

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Liberez les auricules!

6 janvier 2011

Décidément, les caillots n’en font qu’à leur tête.
Normalement, un thrombus, c’est dans l’auricule gauche, et puis c’est tout! Ne dit-on pas : “recherche de thrombus de l’auricule”? 
Si les auricules thrombosés sont parfois comblés, les nouveaux auricules aspirent à la liberté.
Pendant que vous aspiriez vos huitres (à défaut de liberté) de fin d’année, le Dr Abassade était au turbin, et il me confie ces images (merci Philippe ;-)) :
En post-opératoire d’une bioprothèse mitrale, survenue d’une FA persistante, et d’une dégradation substantielle de la fonction ventriculaire gauche. A l’ETO pré cardioversion (sic!)  petite surprise :


toit OG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un Thrombus, sur le toit de l’Oreillette Gauche… Mais pas seulement :


thrombose extensive from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un thrombus dans TOUTE l’oreillette gauche!
Toute? non, un petit village gaulois résiste encore et toujours à l’envahisseur :


Auricule libre! from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’auricule est libre, exactement comme dans cet autre cas clinique.
Cerise sur le gâteau, ce thrombus est survenu malgré un traitement anticoagulant bien conduit, avec un INR d’entrée à 2.
Un auricule libre… Et pourquoi pas la Suisse libre tant qu’on y est?


L’aventure c’est l’aventure – vive la suisse libre
envoyé par scupa. – Gag, sketch et parodie humouristique en video.

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Duke et Duke

4 janvier 2011

En fonction de votre sensibilité, le mot “duke” peut vous évoquer ça :

Ou ça (c’est plus inquiétant, mais enfin…):

En cardio, cela évoque surtout l’université qui a établi  les critères diagnostiques de l’endocardite infectieuse, modifiés par le Dr Li là. (Ouah! la blague de 2011!)
De la fièvre, des hémocultures positives à germes fréquemment responsables d’endocardite et une image échographique compatible, et le tour est joué.
Mais jusqu’où l’image écho est “compatible” avec le diagnostic?
Il existe ici une masse implantée sur le septum inter-ventriculaire, mobile, d’échogénicité tissulaire , tout à fait compatible avec une végétation, mais dans une localisation exotique… Il existe également de petits éléments mobiles sur la face aortique de la valve, qui est partiellement détruite (cusp antero droite et antero gauche à minima), avec une insuffisance aortique moyenne récente.


eto 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 3d, versant aortique, les dégâts valvulaires sont au premier plan, et en arrière plan, la masse mobile qui vient dire bonjour…


vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même topo de la vue ventriculaire, sous la grande valve mitrale,en systole, apparait la masse:


vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Compte tenu d’un terrain peu favorable à la chirurgie, nous avons opté pour un traitement antibiotique et un contrôle d’ETO. Un mois après, même patient, même échographiste, même machine, disparition complète de la masse. Végétation? Tumeur bénigne? L’un d’entre vous a déjà vu une végétation dans cette localisation? Faut-il croire Bo Duke et Luke Duke de “sherif fais moi peur” avec leur voiture “general lee” ou la duke univerity et leur collègue Dr Le???
C’est ce que le Duke ne nous dira jamais…

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