Archive for 27 février 2011

Ah! Saint Chronisme, priez pour nous…

27 février 2011

 A l’heure ou une méta-analyse plaide pour une implantation des pacemakers de resynchronisation (CRT) chez  de patients à FEVG altérées mais en classe 1 et 2 de la NYHA,  une controverse est publiée dans Circulation sur l’intérêt de la recherche d’asynchronisme (en particulier grâce à l’échocardiographie) pour sélectionner les patients.
Ce sont les Dr Delgado et JJ Bax, qui plaident le « pour », ce même Bax signataire de PROSPECT, qui pourtant a porté un coup dur à la recherche d’asynchronisme par l’échocardiographie… La controverse est rédigée par les Drs Sung et Foster.
Comme souvent dans ce type de discussion, ils ne sont finalement pas en total désaccord.
Les limites de PROSPECT ont déjà largement été discutées, il s’agit, entre autre, de la très mauvaise reproductibilité des mesures échographies.
Mais il persiste encore de nombreuses questions :

1) Qu’est ce qu’un répondeur (Impression subjective du patient, Classe NYHA, remodelage VG avec diminution de plus de 15% du volume télésystolique du VG à 6 mois, ou diminution de la mortalité sur des études randomisées?). La diminution du volume télésystolique du VG est elle un bon marqueur intermédiaire du pronostic vital?

2) Environ 30% des patients sélectionnés sur la durée du QRS sont « non répondeurs ».

3) A bloc de branche gauche « égal », la séquence d’activation électrique du VG peut-être très différente selon la cause du BBG, il est illusoire d’espérer resynchroniser tous les patients sur ce seul critère.

4) Enfin si 60% des patients désynchronisés ont un BBG, 40% ont des QRS de moins de 100 msec, et bénéficieraient (peut-être) d’un CRT.

5) La présence d’une cicatrice d’infarctus est à pendre en compte, et l’IRM est actuellement le meilleur examen pour apprécier l’étendue et la transmuralité de la nécrose. Les patients présentant de larges séquelles transmurales sont souvent non répondeurs.

6) La position des sondes est également importante, et il est probable que chaque patient est une position « idéale » de la sonde gauche, qui est à définir en fonction des séquelles d’infarctus (rôle de l’IRM), du type de désynchronisation (rôle de l’écho) et de l’anatomie du sinus coronaire et des veines (rôle du TDM ou de l’angiographie du sinus)…

En conclusion, les techniques d’évaluation de l’asynchronisme ne sont pas assez mûres, surtout les études ne sont pas assez robustes pour sélectionner les patients désynchronisés à QRS fins qu’il faut implanter d’un CRT ( Cf. RethinQ trial), ou pour priver d’un CRT les patients décrits « non désynchronisés » malgré des QRS larges.
Il ne faut pour autant pas jetez le bébé avec l’eau du bain. De nombreuses (petites) études ont montrées une influence de la désynchronisation sur le pronostic après implantation et les outils pour progresser ne manquent pas. L’utilisation du speckle tracking, si possible sur une acquisition tridimensionnelle (qui permet d’avoir toutes les information simultanées sur un cycle), de la cartographie tridimensionnelle, mais aussi de l’IRM, ou encore de la scintigraphie, voire d’une combinaison de ces examens, sera probablement intéressante à l’avenir. Il faudra définir le type de désynchronisation, puis s’assurer de la faisabilité de cette resynchronisation (séquelle fibreuse, anatomie du sinus et des veines coronaires).
Une fois le CRT implanté et optimisé, les chances d’avoir plus de « répondeurs » seront probablement plus élevée (pour peu que l’on trouve un accord sur le point N°1…).

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Le doute…

13 février 2011

Parfois, j’ai peur de me planter, j’ai le bras qui tremble, la main qui transpire, j’hésite à raccrocher la sonde et à dire « tout va bien Madame » -« c’est vrai? » – « un cœur de jeune fille! »…
Je me dis, si cette femme diabétique qui a une échographie cardiaque normale, a en fait une HTA masquée, compliquée de l’absence de remodelage concentrique (ce qui est particulièrement grave!), et peut-être même une ischémie silencieuse avec une insomnie qui dissimule une apnée du sommeil??? Et si la protéinurie était indosable parce-qu’elle la dilue dans des litres de thé vert?

Heureusement, parfois l’echo, c’est simple. Un Infarctus semi récent compliqué d’un GROS œdème pulmonaire, un souffle en rayon de roue, et une rupture septale:

Une Vmax de le CIV à 3,6 m/sec, soit un gradient VG-VD à 55mmHg, donc une PAPs à 75 mmHg, si la pression artérielle systolique (qui est égale à la PVGs en l’absence de RAC) est à 130 mmHg.

Sur l’IT, la PAPs est calculée à 70 mmHg

Un bloc, un patch, du fil, une aiguille, et le tour est joué. C’est toujours une patiente sauvée de l’HTA masquée…

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De l’importance d’être constant(in)

11 février 2011

Il est beau, il est fort, et il a gagner un tube de gel pour écho.
Oui Constantin, c’est bien une infiltration lipomateuse du septum inter auriculaire. La métastase intra cardiaque était une hypothèse, dans ce contexte. Cependant l’échogénicité (la graisse est hyper echogène en echo, voir ici), le caractère non circulant, et le respect des structures adjacentes (fosse ovale, Veine cave supérieure, et veine pulmonaire supérieure droite), éliminent a piori une tumeur maligne. Pour preuve, voici un scanner de 2008 de la même patiente, ou la masse est déjà présente, sans aucun facteur évolutif. L’analyse scannographique confirme la nature graisseuse.

Mais comment expliquer qu’une dégénérescence lipomateuse du SIA intéresse également la paroi latérale et le toit de l’OD?
Il s’agit d’une dégénérescence impliquant le crista terminalis, ce résidu embryonnaire situé au pied de la veine cave supérieure. Dans cet article mexicain et gratuit, deux cas similaires sont décrits.
Comme quoi,  on peut avoir 4 hémocs positives à Staph, une néoplasie évolutive, une détresse respiratoire, et une tumeur bégnine de l’oreillette droite!

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Quand t’es dans le desert…

6 février 2011

Je sais que vous aimez les jeux, et, fort du nombre invraisemblable de réponses obtenues lors de mon dernier cas clinique, je m’entête. (Avec toutefois une chanson qui tourne en boucle dans ma tête depuis quelques semaines)


Jean-Patrick Capdevielle – Quand t’es dans le désert
envoyé par siciline. – Regardez la dernière sélection musicale.

Bon, j’ai dit que je m’entêtais… Cette fois, c’est une échographie trans-œsophagienne demandée pour suspicion d’endocardite, (hémocultures positives), chez une patiente admise en réanimation pour détresse respiratoire dans un contexte de néo évolutif.

En ETT, on note sur la paroi laterale de l’OD une masse peu mobile et hyperéchogène:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Cette masse envahie tous le septum inter auriculaire, et ne prend pas le contraste après injection de micro-bulles:

En ETO, le septum inter auriculaire est pris en masse et mesure jusqu’à 3 cm. Cette infiltration est hyperechogène, régulière, et respecte la fosse ovale.
Coupe à 120° : VCS à droite de l’écran, fosse ovale  au milieu :

La masse refoule la veine pulmonaire supérieure droite (en rouge en haut à droite) et la veine cave supérieure en bas à droite, mais sans envahissement :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J’attends vos suggestions!
PS pour Marion et Philippe, pour laisser un commentaire il faut cliquer sur « enregistrer un commentaire » 😉

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Recette de l’IM ischémique (plat pour une personne)

5 février 2011

Pour faire une bonne Insuffisance Mitrale ischémique, il vous faut :
Un Infarctus inférieur (ça marche aussi avec un infarctus antérieur, mais ce sera peut-être l’objet d’une autre recette):
Parasternale petit axe, akinésie inférieure :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Notez bien, il est inutile de choisir un infarctus trop gros, il suffit qu’il soit mal situé et qu’il intéresse l’appareil sous valvulaire.

Un défaut de coaptation par restriction du feuillet postérieur :

L’anneau mitral n’est pas forcément déformé (ici l’aspect en « selle » est bien conservé), mais la modélisation (restriction en bleue, prolapsus en rouge) prouve bien que la restriction intéresse les deux feuillets, créant une petite tente sous laquelle il fait bon fuir.

Anneau mitral modélisé en ETO 3d :

Restriction bi-valvulaire : face ventriculaire de la mitrale :
On aperçoit sur la grande valve en haut à gauche (commissure postérieure) et à droite (commissure antérieure) la restriction (signe de « la mouette ») sur la grande valve mitrale:

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Tout est là : (mais il faut de bons yeux)

A titre de comparaison, vue ventriculaire d’une mitrale normale :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et voilà, bon appétit…

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Soupir…

1 février 2011

Drôle de vacation aujourd’hui…
Pour commencer, un « classique » du genre :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Malheureusement, les chutes resteront inexpliquées après une échographie pourtant minutieuse. Peut-être est-ce l’association Fénobibrate-Aricept qui n’est pas suffisamment dosée?

Dans les examens en attente, cette demande :

 

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