Archive for 27 juin 2011

Asynchronisme : face B, version karaoké

27 juin 2011

Nous disions donc que la tricuspide s’ouvre après la mitrale. Il s’agit incontestablement d’une forme d’asynchronisme, mais plutôt inhabituelle : en effet, dans les cardiomyopathies avec BBG larges, le temps de pré-éjection aortique est souvent plus long que le temps de pré-éjection droit, or la diastole ne commence, si tout va bien, que quand la systole est finie (oulalalalala très philosophique cette phrase, j’adore darling!). Si le VG est en retard, le temps de mobiliser tout ses petits myocytes empêtrés dans les fibroblastes, c’est la mitrale qui devrait être charrette.

Or donc, dans notre exemple, c’est l’inverse qui se passe.
Temps pré-ejectionnel gauche : 108 msec

Temps pré-ejectionnel droit : 120 à 130 msec

Il y a donc une dysfonction VD plus sévère que la dysfonction VG, qui est probablement due à un infarctus du VD. Vous vous rappelez que si l’atteinte coronaire gauche est sévère (sténose sub-occlusive du tronc commun), il existe une occlusion de la droite non reprise par collatéralité, après le départ de l’artère du conus:

Le trouble de la cinétique du ventricule droit est bien segmentaire, puisque l’infundibulum, qui est vascularisé par l’artère du conus est plutôt hyperkinétique, or l’occlusion coronaire est bien en aval de cette artère bien visible au segment 1 de la coronaire droite.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette diapo (précieuse) de la vascularisation du VD, on retrouve sur le troisième schéma à droite un segment rouge appelé Right Ventricular outflow tract, qui est justement le segment hyperkinétique chez notre patient:

En conclusion, il s’agit d’un infarctus VD aigu par occlusion proximale de la coronaire droite, responsable d’une atteinte de la fonction contractile et de la relaxation, ce qui induit le retard d’ouverture de la tricuspide. (l’augmentation de la PTDVD, la baisse du gradient OD-VD en diastole, et l’HTAP doivent également jouer un rôle).
Je suis preneur de toute autre explication quand même…

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asynchronisme : face B

21 juin 2011

Il était une fois un homme transféré pour chirurgie de pontage au décours d’un OAP ischémique, avec élévation franche de la troponine.  Le patient est un peu glauque, polypnéique, avec des signes d’insuffisance cardiaque gauche et droite, et un bilan hépatique perturbé. La coronarographie, adressée avec le patient, retrouve une sténose serrée du tronc commun, de l’IVA moyenne, et une occlusion de la coronaire droite proximale  juste après une petite branche infundibulaire. On ne visualise pas de reprise du lit d’aval de cette coronaire droite, ni par le réseau droit, ni par le réseau gauche.

Voici la coupe apicale des 4 cavités :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La valve tricuspide et la valve mitrale ne fonctionnent pas de façon synchrone! J’ai tout d’abord cru à une extrasystole, mais non, la tricuspide s’ouvre bien après la mitrale. Pour ceux d’entre vous qui ne peuvent pas ouvrir les vidéos  du fait de la censure imposée par leur bienveillante direction, voici une photo où l’on peut voir la mitrale ouverte, alors que la tricuspide est encore fermée pour cause de travaux:

Par ailleurs, la FEVG est altérée, les pressions de remplissage gauches sont élevées :

Flux mitral  avec E>A,

Grande onde D et onde A reverse plus large que A mitrale,

PHT court sur une IA minime, avec une encoche télédiastolique témoignant d’un trouble de compliance VG,

il existe une HTAP significative, et une dysfonction ventriculaire droite, ce dont témoigne une onde S DTI basse :

Comment expliquer ce décalage?

Comme je suis d’une époque très QCM, voici quelques suggestions. (Naturellement, à la moindre irrégularité, le quizz sera annulé et l’examen sera reprogrammé deux fois, selon les règles de bonnes pratiques du CNG):

1- Jalousie entre valves atrio-ventriculaires  (j’ai trois feuillets, t’en a que deux, c’est normal que j’ouvre plus tard)

2- Asynchronisme inter ventriculaire

3- Conduction rétrograde cachée d’un kent invisible, qui ne conduit que la nuit (Clarc Kent, naturellement)

4- Infarctus ventriculaire droit

5- HTAP

Plusieurs bonnes réponses sont possibles (et plusieurs mauvaises aussi).

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Happy birthday to blog!

10 juin 2011

Et voilà, un an jour pour jour qu’echocardioblog existe, d’abord chez google, puis hébergé chez mon copain Simon (c’est quand même plus convivial!). Un an à se demander alternativement “qu’est ce que je vais bien pouvoir écrire” et “comment aurais-je le temps d’écrire tout ça?”. Bon, je ne peux pas dire que ce soit réellement un source d’angoisse (ce n’est pas comme si quelqu’un lisait le blog).

Ce billet est le 98 ième du blog et, malgré le silence bienveillant qui caractérise la grande majorité d’entre vous, je sens que vous partagez pleinement ce moment d’émotion (c’est tout l’avantage d’être silencieux, on vous prête des nobles sentiments!).

Quelques remerciements, en vrac : en premier lieu à ceux qui lisent et commentent régulièrement les billets, et sans qui tout ce travail serait totalement vain, à Simon et Nicolas pour leur soutient psychologique et logistique dans la création de ce blog, à pappy Boigton pour m’avoir appris l’existence même du concept du blog, à grangeblanche pour être le master incontesté du blog cardiologique.

Quelques excuses, à ceux qui viennent cherchez ici des explications qu’ils ne trouvent pas (mention tout particulière à “peut on vivre avec un peace maker” et au “lapsus mitral”), en recopiant les comptes rendus de leurs examens (certains sont d’ailleurs inquiétants : “opération insuffisance mitrale grade 2” ??? sic…)

J’espère pouvoir continuer à partager avec vous des images, des doutes, des articles, des demandes d’examen complétement foireuses, et des blagues non moins foireuses 😉

A plus, Philippe.

 

 

 

 

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Un ricard, sinoïde

7 juin 2011

En réponse à cet article, il s’agit bien d’une atteinte carcinoïde. Le dosage du 5HIAA urinaire est très positif, et la biopsie d’un nodule de carcinose péritonéale est en faveur d’une tumeur neuro-endocrine.
Comme le signale Karim, les feuillets sont habituellement plus épaissis, et il existe également une atteinte possible de la valve pulmonaire (maladie pulmonaire avec sténose et fuite). Les atteintes tricuspides sans métastases hépatiques des cancers ovariens sont possibles mais rares, et cet article récent (Coréen et gratuit) en décrit un cas. Notre patiente  a malheureusement des métastases hépatiques et la lésions ovarienne n’a été opérée.

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Qui se gratte, s’y pique!

4 juin 2011

Allez hop, une petite demande qui nous à fait bien rire, Philippe et Moi :

Pour ceux qui ne lise pas l’interne dans le texte, il est écrit : “dermohypodermite du scrotum+périné + une hémoc positive à strepto B”.
Notez la délicatesse de la précision : “pas de souffle évident cardiaque” juste avant le fatidique “endocardite?”

Encore plus délicat, le petit remord (“ouais OK, c’est vrai que c’est un peu abusé, mais c’est mon chef qui me l’a demandé”) : “crépitants des bases : FEVG?” (comme ça l’indication de l’écho devient indiscutable, non?)

Hélas, cet examen n’a pas eu lieu.
Nous ne saurons donc jamais si ce gratter les … enveloppes scrotales peut aboutir à une endocardite à strepto B, sans souffle, mais avec des crépitants des bases.

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