Archive for 29 août 2011

TAVI-lepeinte…

29 août 2011

Évidemment, le coup de quizz echo le jour du début de l’European Society of Cardiology, c’était un peu présomptueux… Alors, j’ai décidé, moi aussi, d’aller à Villepinte, à l’ESC, pour jeter un oeil, et acheter un livre.
Ces congrès internationaux sont les théâtres du pire, comme du meilleur de la médecine. Dans la rubrique meilleur, entre autres, l’enthousiasme, la technologie (incroyable…), la qualité des présentations et de l’organisation.
Hélas, la rubrique du pire n’est pas en reste… Le “merchandising” est omniprésent, des cœurs en plastiques aux ventricules en mousse, des valves en latex, des coronaires en makomoulage, du péricarde en laine, en soie ou en coton.
Le pompon revient à mon sens à ce marchand de TAVI, qui propose des valves aortiques normales et des toutes calcifiées, pour “expliquer sa maladie au patient”.

La dame du labo me propose des plaquettes, où il est clairement expliqué les deux solutions, (chirurgie ou TAVI) et, je cite, “pourquoi le TAVI est moins lourd que la chirurgie”. Le cardiologue n’a plus à donner son (t)avis, le tour est joué, la valve en plastique a parlé!

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Devine qui vient diner ce soir

27 août 2011

C’est une ETT – ETO avant implantation de TAVI, pour mesurer l’anneau aortique, sur un rétrécissement aortique pur, serré, à FEVG (Simpson) conservée, avec un vrai gros gradient et tout et tout.

Invité surprise en ETT :

ett 4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 2D :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et en ETO 3D, avec une vue par la face ventriculaire de la mitrale, la commissure postérieure est à gauche, l’antérieure à droite, grande valve en haut, petite en bas, et l’élément mobile est visible sur la commissure postérieure:

 

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’est ce que tu penses tu???

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Dr House, les stats et les examens complémentaires

19 août 2011

Privé d’internet.
Vacances à la campagne, une connexion Edge sur iphone, qui dépend de l’orientation du vent, de celle des vaches et des nuages… J’ai donc eu le loisir de regarder ma collection de DVD de Dr House.
Il est méchant, manipulateur, et parfois même assez grossier avec ses collaborateurs.
Outre son talent à diagnostiquer des maladies pour le moins rarissimes, j’ai été frappé par deux éléments, constants dans les différents épisodes.
En premier lieu, pour un médecin indépendant et aussi fier de l’être, la production, elle, me semble avoir de sérieux conflits d’intérêt avec une firme d’imagerie médicale que je ne citerais pas, mais dont le prénom ressemble beaucoup au mien… Pas une écho, un scanner, ou une IRM, où nous ne sommes pas gratifiés d’un plan discret sur la marque en question.
En second lieu, j’ai été frappé par sa méthode pour demander des examens complémentaires. Chaque examen est murement réfléchi, et l’information souhaitée est très précisément exprimée. Bref, Dr House ne demanderait pas d’échographie cardiaque pour explorer une “élévation de gGT chez une patiente diabétique”, sauf s’il s’agissait d’un diabète cortico-induit dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde, ayant récemment constitué de façon insidieuse un infarctus, compliqué d’un syndrome de Dressler, avec péricardite constrictive et foie cardiaque… Il demande peu d’examens, mais ceux si sont très contributifs.

Si il est si spécifique, il n’est pas surprenant qu’il soit si peu sensible…

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Philippe is currently out of office

1 août 2011

Chuuuuuuuuuuuuut!

Je me suis échappé de l’hôpital. J’ai creusé un petit tunnel (la fenêtre est trop haute pour sauter), avec une petite cuillère subtilisée à la cafeteria. Petit moment d’inattention du vigile, un coup d’oeil à droite, un autre à gauche, et  hop!

En mon absence, je vous propose de suivre quelques feuilletons de l’été. Le feuilleton cardiologique de l’été sera bien sûr PALLAS, (ton univers impitoyable!), et devrait de terminer à l’ESC, l’European Soap-opera of Cardiology, fin aout 2011. Nul doute que cette série amènera son lot de question sur une autre série culte :

Drone et Darone sont sur un bateau…
Bon, trêve de plaisanterie, je ne vous laisserai pas tout le mois d’Aout sans devoir de vacances. Je vous propose donc un nouvel épisode d’un de mes feuilletons préférés : “Le RAC en bas débit avec FEVG conservée et bas gradient”. Petit résumé du dernier épisode : Une étude rétrospective ne trouvait pas de différence entre les RAC à bas gradient, FEVG conservée et surface inférieure à 1 cm2, et les RAC non serré. L’éditorial suggérait donc de revoir la définition même du RAC serré, vers 0,8 cm2 (ce qui, au passage, n’est pas très éloigné des 0,75 cm2 que nous autres franchouillards utilisions avant la globalisation de la pensée).

Cette fois c’est JACC à dit. JACC à dit : “Low-Gradient Aortic Valve Stenosis Myocardial Fibrosis and Its Influence on Function and Outcome” Vol 58, N°4, 19 Juillet 2011, de Sebastian Herrmann, MD et al.

C’est une équipe allemande, qui étudie 86 patient avec des RAC à moins de 1 cm2, en quatre groupe selon la surface, le gradient et la FEVG:

groupe 1 : RAC moyennement serré
groupe 2 : RAC serré, gradient élevé (57 mmHg en moyenne)
groupe 3 : RAC serré, bas gradient, FEVG à plus de 50%
groupe 4 : RAC serré, bas gradient, FEVG <50%

L’étude comprend : une echo sur un Vivid de GE (ça a son importance) avec les mesures usuelles et une mesure moyenne en TM du déplacement systolique de l’anneau mitral septal et lateral, une IRM et des biopsies myocardiques per-opératoire, pour les patients opérés.

Les résultats sont édifiants, et l’article mérite une lecture complète. Déjà, le groupe 3 existe (!) et dans la même proportion que dans le reste de la littérature, soit à peu près 15% des RAC serrés. Les gradients moyens de ce groupe sont à 33 +/- 7 mmHg.
Schématiquement, les résultats montrent que les groupes 3 et 4 se ressemblent beaucoup, tant sur la présence de rehaussement tardif en IRM, que sur la présence effective de fibrose sur les biopsies, et sur l’augmentation des bio-marqueurs. Ces anomalies sont beaucoup plus rares dans le groupe 1 et 2. Ce qui va différencier le groupe 3 du groupe 4 sera donc la fonction VG, pas tant par la méthode de Simpson qui met en jeu la contraction radiale, mais par l’étude du déplacement de l’anneau mitral, qui traduit le strain longitudinal. Le groupe 3 à une fonction VG Simpson normale, mais un strain longitudinal altéré (et si le groupe FEVG normale à une FEVG altérée, c’est que le groupe 3 est un groupe 4, jusqu’à preuve du contraire, vous me suivez?).
Cette idée, voulant que l’altération du strain longitudinal est plus précoce que le strain radial, est enfin démontrée en clinique (certes sur un petit effectif), mais avec des IRM et des biopsies à la clefs… Remarquez le choix de l’indice (du TM! on se croirait en 1980 en train d’écouter Madonna avec des mitaines en dentelles noires!). Mais grande est la sagesse des auteurs qui choisissent un indice robuste, reproductible et imbattable. ( J’en profite pour faire une petite parenthèse pour dire que chez le constructeur concurrent, le TIMAD étudie en speckle tracking de façon automatisée le déplacement de l’anneau mitral avec une facilité et une reproductibilité déconcertante).

Seule ombre au tableau (presque trop) parfait, les patients du groupes 3 ne sont pas améliorées par le remplacement valvulaire. Il s’agirait d’un stade plus avancé de la maladie. Il manque encore quelques épisodes, voire quelques saisons, avant la fin de la série!
Bon été et à bientôt.

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