Archive for 31 octobre 2011

Couscous party

31 octobre 2011

Dans l’article précédent, une image de boulette intra-aortique, au niveau de la crosse. Certes, comme le souligne JPS, il n’y a pas beaucoup d’élément d’orientation dans mon observation. Pourtant, comme dans les bons couscous (faite moi confiance pour discerner le bon couscous), tous les ingrédients sont là.

Whiteshark et JPS ont raison, (les autres aussi d’ailleurs car qui ne dit mot consent ou est en WE prolongé),  il s’agit bien d’un thrombus flottant. Pourquoi à cet endroit? La réponse viendra du nouvel angioscanner (à peine meilleur que le précédent), sur lequel on peut voir une petite calcification, une plaque molle hypodense d’athérome, et le fantôme du thrombus dans la crosse :

L’ETO visualise parfaitement le thrombus, mais mal la plaque d’athérome, et c’est exactement l’inverse pour le scanner, les deux examens étant très complémentaires pour l’étude de cette zone de l’aorte.

Le sepsis à possiblement participé au développement du thrombus. Mais il est assez intéressant de noter que l’hypoglycémie profonde, (qui était le motif hospitalisation), est en elle même pourvoyeuse d’inflammation et d’agrégation plaquettaire. Tout ceci est résumé dans cet article gratuit de Diabetes Care.
Pour les plus fainéants, un petit extrait (qu’il vous restera à traduire faut pas déconner quand même!) :
« The fact that hypoglycemia results in platelet hyperaggregability and an increase in several factors involved in the coagulation cascade has been known for over 2 decades. » (je trouve cette phrase assez vexante d’ailleurs…).

« It is important to note that the rapidity of the onset of hypoglycemia is also a major determinant of the proinflammatory changes. »

L’hypoglycémie brutale et profonde de ce patient a pu jouer un rôle non négligeable dans la genèse du SDRA, du thrombus, et pourquoi pas expliquer l’intégralité du tableau, car les prélèvements bactériologiques resteront négatifs.

Rien ne vaut un bon couscous, l’hypoglycémie survient très tard et très progressivement après…

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La semoule et les boulettes

27 octobre 2011

Il faut approximativement 25 ans pour faire pousser un cardiologue, et 48 heures pour faire pousser une hémoculture.
Pourtant, par un fait miraculeux sans cesse renouvelé, l’échographie est souvent faite AVANT les hémocultures dans les suspicions d’endocardite.
Ce patient est hospitalisé en réanimation pour coma hypoglycémique, et enchaine par un SDRA et un choc septique, pour justifier autant que possible sa place dans cette unité. Comme souvent lorsqu’on pédale dans la semoule, il aura le droit à un TBS (non, pas les chaussures de bateau pour aller en Bretagne, le Total Body Scan… ah…ces cardiologues…).
Au passage, Dr House (mon idole avec Elvis et Sinatra) déteste les « full body scan » parce qu’ils fournissent trop d’information possiblement artefactuelles, en tout cas difficiles d’interprétation (et ce, malgré les informations de la prod).
Dr House a encore raison, le radiologue décrit des infarctus spléniques, qui, convenons-en, n’ont pas grand chose à voire avec la choucroute alsacienne.
C’est donc dans cette logique un peu curieuse que mon ami réanimateur m’appelle : « écoute, je n’y croyais pas non plus, mais j’ai mis la sonde d’ETO, et y a un truc que j’aimerai te montrer ».

L’ETO coté cœur est normale. Coté aorte, dans la crosse, en regard de la SCG, il y a comme une boulette :

 

 

Je vous propose :

– la tumeur endothéliale, fibroélastome, pois-chichome etc…
– la tumeur maligne,
– le thrombus,
– la végétation,
– la dissection localisée,
– le montage photoshop (faut bien faire vivre le blog!)

Qu’en pensez vous?

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La « serritude » du RAC, éléments de réponse

22 octobre 2011

Pas de réponse formelle, mais quelques éléments :
La patiente va présenter un OAP après injection d’iode, ce qui permet d’apprécier un peu mieux le caractère symptomatique…
Le BNP initial est à 146, et va monter à 379 lors du petit OAP après l’angioscanner.
Le strain longitudinal global est bas, à -11%, mais cela ne parait pas très discriminent vis à vis d’une cardiopathie hypertensive du sujet agé?
Le score calcique est à 3000, pour un cut-of entre 1500 et 1600.
Enfin, je n’avais pas connaissance du papier sur l’échographie dobutamine conseillé par Julien (merci ;-)) et j’ai plutôt utilisé des doses habituelles…

En bref, ce cas répond à beaucoup de critère du RAC en bas débit paradoxal.

On notera que la surface indexée n’est pourtant pas si serrée que cela, proche des valeurs « limites » qui risquent d’être retenus bientôt dans les nouvelles recommandations.
La petite surface corporelle pose également la question de la surface aortique initiale, avant tout RAC : la signification d’un 0.6 cm2 est elle la même quand on part d’une toute petite surface aortique?

Merci pour vos réactions, et à bientôt!

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La serritude du RAC (nouveau concept, nouveau mot!)

18 octobre 2011

Dans la tempête qui secoue actuellement l’évaluation du RAC, son réel degré de sévérité, et les indications du TAVI, un cardiologue pourrait se perdre. (Je dis bien pourrais, parce que bon, on ne se perd pas vraiment, on est juste dans le bunker parfois, mais le green n’est jamais très loin).

Je soumets donc à votre sagacité un examen dont je ne suis pas spécialement fier, du fait d’une échogénicité assez moyenne, et pour lequel la conclusion est difficile, (mais heureusement, comme souvent en écho, sans grandes conséquences…).
C’est une petite (par la taille) dame âgée, qui m’est adressée par la consultation d’anesthésie en vue d’une chirurgie orthopédique. Elle ne se déplace quasiment plus, et est, de ce fait, asymptomatique sur le plan cardiovasculaire. L’auscultation révèle un souffle de RAC 3/6ième, avec un B2 tardif et très diminué.
Voici donc l’écho :

La valve :

Le ventricule gauche :

Et le reste :

Il y a une discordance entre la surface valvulaire à 0.66 cm², et le gradient moyen (22 mmHg), et ce malgré une FEVG simpson biplan conservée.

Premier (éternel) problème, la chambre de chasse VG, Le diamètre est à 18 mm, ce que confirmera ultérieurement le scanner cardiaque.

Deuxième problème, (vous me voyez venir), le RAC est serré, avec (0.45 cm²/m²) ou sans (0.66 cm²) l’indexation à la surface corporelle, qui n’est pas recommandée chez ce type de gabarit. La fonction systolique VG est normale, à 65% en Simpson biplan. Mais le gradient est faible, à 25 mmHg, maximal en apical, les autres fenêtres ne permettant pas d’obtenir un flux plus véloce. La Vmax est à 3.5 m/sec.

Troisième source d’erreur, les mesures en elles mêmes, et l’examen a donc été contrôlé par un confrère avec qui je partage mes doutes et mon prénom, et les résultats sont similaires.  On est donc en droit d’envisager le  « paradoxical low flow aortic stenosis ».

Petite pause. (Recommandée : pipi-café, non recommandée : clope, possible : pipi-café-clope, mais attention aux brûlures).

Ça va mieux? On y retourne.

Selon les recommendations québequoises, il nous reste à prouver qu’il existe réellement un « bas débit ».

Cela passe par la mesure du volume d’éjection indexé à la surface corporelle (stroke volume indexé ou SVi), soit par l’ITV sous aortique (ici 50 ml, soit 35 ml/m²) soit par la soustraction volume télédiastolique -volume télésystolique. Et patartra, VolTD- VolTS est à 28 ml, soit deux fois moins que le volume obtenu par la méthode de l’ITV (SV= Surface*ITV sous aortique)…

Comme j’aime les plans qui se déroulent sans accrocs, je recalcule avec « bravitude » les volumes après injection de contraste échographique. Merveille, je retombe sur 43 ml de stroke volume, soit 30 ml/m².
Les deux chiffres sont donc à peu près concordants, le SVi est inférieur ou tout juste égal à 35 ml/m², cut off pour le bas débit paradoxal.

L’impédance valvulo-artérielle ((PAS + Gradient moyen)/Stroke volume indexé) est discretement élevé à 5 mmHg/ml/m² (cut off à > 4.5)
Enfin le ratio H/r est à 0.66, pour un cut off à 0.45, témoignant du remodelage concentrique avec petite cavité VG.

Le score calcique est …hum… en cours… La valve est calcifiée en scanner, sans qu’il s’agisse d’une calcification massive.

Le BP est à 174 à l’admission.

Alors, vous l’achetez mon RAC paradoxal à la mode Québécoise?

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l’age maximum pour cet examen

13 octobre 2011

Le logiciel de prise de rendez vous d’échographie cardiaque est d’une telle convivialité, que je me laisse souvent aller à penser qu’il a été pondu par des ingénieurs du KGB recyclés après la perestroïka. Ce sont eux qui ont élaboré mon code PMSI préféré, le Y339 : « autres événements précisés, intention non déterminée, lieu sans précision ».

Pour entrer un rendez vous, il vous faut, outre le nom, le prénom et le numéro de téléphone, une date de naissance. Faute d’avoir cette dernière, on entre parfois  une date farfelue…

J’ai donc appris à cette occasion qu’il existe bien un age maximal autorisé pour réaliser une échographie cardiaque, et que cet age a été fixé à 200 ans.

Perso, dès 95 ans (environ hein, on n’est pas dogmatique…), je pense qu’il est assez rare que l’examen est un réel impact sur la prise en charge médicale. Mais les gens qui prévoient tout ont fixé la barre un peu plus haut. J’ai rappelé Tortue géniale pour annuler son examen…

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Circulation pas très fluide…

11 octobre 2011

Les chercheurs, l’industrie et les statisticiens travaillent, qu’on le veuille ou non, main dans la main.

Dans un monde parfait, le chercheur cherche avec l’aide de l’industriel qui fabrique (et finance aussi souvent), et les statisticiens répondent à la question en faisant des petits p, (parfois même des tout petits p).

A la faveur d’un large essai clinique, une fois la « database » renseignée, il n’est pas rare de voir des statisticiens et les chercheurs avides de publications chercher à répondre à des questions que personne ne s’est réellement posé. C’est souvent là que les ennuis commencent, il est déjà délicat de répondre avec précision à une question bien posée, mais trouver la réponse sans connaitre la question…

MADIT CRT est une de ces études, sponsorisée par Boston scientific.  Les résultats ont déjà été publiés (NEJM 2009), ils sont en faveur d’une resynchronisation (CRT-DAI) lorsqu’un DAI est indiqué chez un patient présentant des QRS larges, même en classe 1 ou 2 de la NYHA.

L’objet de ce nouvel article de Circulation est :

– de créer un modèle de 30 variables cliniques et échographiques,

– de le tester sur un échantillon de  la population MADIT CRT,

– de construire un score de réponse au traitement,

– et de le valider sur cette même population…

Avouez qu’un médecin, seul, n’aurait jamais pensé à ça, un statisticien l’a forcément aidé…

La question est donc : « chez un patient quasi asymptomatique, avec une FEVG altérée et des QRS larges, chez qui l’on doit poser un défibrillateur, peut-on prévoir avec un score de 7 items la réponse à l’implantation simultanée d’un PM de resynchronisation? »

Si, comme moi, vous ne vous étiez pas encore posé cette question, parce que vous pensiez naïvement que ces patient n’existent pas, où que si ils existent, « y à qu’à y mettre un DAI, et on y mettra une sonde gauche si y a besoin », je suis désormais en mesure de vous répondre, grâce à cet article.

Les 7 nominés pour la bonne réponse au CRT sont :

…………………………………..(roulement de tambour)…………petit rire nerveux……l’enveloppe qui coince…………..l’ongle casse…………Judith Godrech!………..Merde!……..Pardon!…………………….

 

 

1- LE SEXE! être une femme, c’est mieux pour la réponse au CRT

2- L’origine non ischémique de la cardiomyopathie

3- le QRS > à 150 msec (ouah le scoop!)

4- L’antécédent d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque

5- LE BLOC DE BRANCHE GAUCHE ! (ReOUawouw le scoop!)

6- le Volume télédiastolique indexé à plus de 125 ml/m²

7- l’Oreillette gauche à MOINS de 40 ml/m²

Maintenant, je lance un appel solennel à tous les gens qui lisent ce blog avec gentillesse et assiduité (ça me fait deux abonnés en plus en comptant gentillesse et assiduité).

Que ceux qui ont déjà croisé une femme asymptomatique qui à besoin d’un DAI, avec une cardiomyopathie dilatée (et donc une FEVG à moins de 35%), un BBG énorme MAIS une petite oreillette gauche, tout en ayant déjà fait de l’insuffisance cardiaque, m’écrivent. Si je dois changer de métier, je le ferai, j’ai d’autres plans.

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Le bar et le loup

6 octobre 2011

Bon, vous l’aviez compris il y avait un loup dans mon cas clinique.
Ce n’est donc pas une embolie thrombotique, mais une embolie tumorale.
Les recommandations ESC sur l’embolie pulmonaire laisse entrevoir un rôle de la thrombolyse ou de l’embolectomie dans les thrombi très mobiles intra-cavitaires (moins de 4% des EP non sélectionnées et 7 à 18% des EP hospitalisées en réanimation) comme ici.

Dans notre cas, la masse OD est en continuité directe avec la veine cave inférieure et les veines sus hépatiques. Il n’y pas de masse tumorale devant (c’est de la graisse abdominale, il parait que ça existe?), en revanche le foie (que je ne vous ai pas montré) est dysmorphique. Il s’agit d’un CHC.

Les EP tumorales sont présentes 26% des autopsies, mais le diagnostic est rarement fait avant l’autopsie. De ce fait, il n’y a pas réellement de recommandation sur la prise en charge thérapeutique. Dans une série autopsique, les tumeurs les plus souvent concernés sont, dans l’ordre :
-carcinomes prostatiques
-hépatomes
-carcinomes de l’estomac et du pancréas.

L’envahissement tumoral de la veine rénale et de la veine cave inférieure n’est pas non plus exceptionnel, comme sur cette image en sous costale, ou l’on devine le thrombus dans la VCI :

Si l’hémodynamique avait été plus précaire, et en l’absence de diagnostic « certain », j’aurais plutôt penché pour l’embolectomie.

Merci pour vos commentaires,
à bientôt!

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Quelle pression dans les bars!

2 octobre 2011

C’est une embolie pulmonaire.
A y regarder de plus près, c’est même une groöÖosse embolie pulmonaire…

Mais le patient est stable; la pression artérielle presse à plus de 100 mmHg, la diurèse coule, la saturation stature tant bien que mal.
Un petit coup d’œil à l’écho, parce que j’aime bien les EP droites, parfois, quand le ciel est dégagé, que le vent souffle onshore, et que le soleil à rendez vous avec la lune, on peut voir les thrombi s’ébattre dans l’artère pulmonaire.

Mais quand ça veut pas, ça veut pas, comme on écrit dans « l’équipe ».

Bon, il y a une HTAP, estimée à 50 mmHg.

Et puis il y a une guest star dans l’oreillette droite, un peu comme si Frank Sinatra embarquait à bord du Pacific Princess, le temps d’une croisière amusante :

En ETO, Frank devient assez impressionnant :

La fosse ovale s’est même réouverte sous la pression!

Strandger in the niiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiight, toulouloulou lou…

Retour vers le scanner : ah ben oui, quand même!

Donc : tableau respiratoire pas top, mais contrôlé, hémodynamique correcte, iconographie inquiétante.

Thrombolyse ou pas thrombolyse?

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