Archive for 28 novembre 2011

Boule de Noël, et bonne année grand-mère!

28 novembre 2011

Pas de gagnant pour mon tas de gel d’écho.

Au dessus de la mitrale, dans cette vue que j’aime tant, on peut voire l’aorte, et ce fameux trigone aorto-mitral dont nous parlons tous, sans être absolument persuadé de son exacte localisation…

Le monsieur, disais-je, présente une insuffisance aortique qu’il s’agissait de quantifier. La fuite est modérée, banale, le mécanisme de fuite l’est moins:

Il s’agit d’un anévrisme du sinus de valsalva antero-gauche. Cette déformation de la géométrie aortique est responsable de la fuite.

L’anévrisme du sinus de valsalva est plutôt rare, et fait surtout parler de lui lorsqu’il se rompt, en général dans l’oreillette droite, avec une tolérance souvent assez moyenne.

Un autre exemple d’un petit anévrisme du sinus antero-droit de découverte fortuite en ETT :

Je vous propose ce petit résumé trouvé sur orphanet, qui résume parfaitement la situation :

“L’anévrisme congénital du sinus de Valsalva est une anomalie rare ; il s’agit du moins fréquent de tous les anévrismes aortiques. Les causes secondaires de cet anévrisme sont les suivantes : athérosclérose, syphilis, média-nécrose kystique, ou endocardite infectieuse. Soixante-six pourcent de ces anévrismes proviennent du sinus droit, 25% du sinus non coronaire, et les 9% restants du sinus coronaire gauche. Cette forme d’anévrisme est due à une dystrophie localisée du tissu conjonctif dans les sinus qui provoque une rupture entre la média aortique et l’anneau fibreux de la valve aortique. Les patients présentant ce type d’anévrisme sans rupture sont, en général, asymptomatiques et la détection se fait souvent au cours d’une échocardiographie de routine. Le diagnostic peut être confirmé par échocardiographie, imagerie par résonance magnétique, scanner, aorto/artériographie ou cathétérisme cardiaque. Les complications dépendent de la taille de l’anévrisme, qui évolue lentement et apparaît, de ce fait, rarement, chez l’enfant. Les anévrismes sans rupture peuvent obstruer la voie d’éjection du ventricule droit, provoquer une régurgitation aortique en raison d’une distorsion de la valve aortique et comprimer l’artère coronaire gauche ou le système de conduction cardiaque. L’anévrisme peut s’élargir au fur et à mesure et se rompre dans les cavités cardiaques qui entourent la racine de l’aorte. La rupture d’un anévrisme du sinus de Valsalva peut se produire spontanément, mais rarement avant l’âge de 20 ans. Les anévrismes du sinus droit se rompent dans l’oreillette ou le ventricule droit, les anévrismes dus à des ruptures des sinus non coronaires se rompent dans l’oreillette droite, produisant tous les deux un shunt gauche-droit. Les anévrismes du sinus gauche avec rupture sont rarement observés, et lorsque c’est le cas, la rupture a lieu dans l’oreillette ou le ventricule gauche ou dans l’espace péricardique. C’est pourquoi ils ne provoquent aucun shunt gauche-droit. Les anévrismes sans rupture devraient être réparés à froid. Le taux de mortalité post-opératoire est inférieur à 5% et les résultats à long terme sont excellents lorsque la valve aortique n’est pas atteinte. Chez les patients présentant une rupture du sinus de Valsava, une réparation chirurgicale urgente est recommandée. *Auteur : Pr H. Kaemmerer (décembre 2003)”

Un peu tricky, mais amusant, non?
A bientôt!
Philippe

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Tout le monde en est très content

26 novembre 2011

Astreinte ce matin, seul, sans interne, sans chef, juste moi… et l’ordi.
J’ai vu la bio.
Tiens il a du lasilix, mais je ne me souviens plus de la kaliémie?
Sablier qui tourne une minute.
Ah oui, 3.2, je l’avais déjà vue.
Je prescrits du potassium dans la perf. 10 minutes.
3grammes. Il s’affiche 2 grammes. Je clic dessus, c’est bien trois grammes qui sont prescrits. Je ferme la fenêtre, c’est de nouveau 2 grammes.
Et la pression artérielle? Clic-boum-plantage : échec et mat de la pancarte.
Log In
Mot de passe
Sablier qui tourne une minute

“Vous n’êtes pas autorisé à ouvrir ce logiciel”
Mais si!
Déverrouillage majuscule
Log In
Mot de passe
Sablier qui tourne dix minutes
Pancarte
La pression artérielle… mais où est elle inscrite dans ce fatras de bilan entrée-sortie-évacuation !?! (ciel! “évacuation”… quel vocabulaire pour désigner la diurèse et le transit…)
OK! Y a du lasiloche, y’a du potassioum, VICTOIRE!

Merde…….. Il a des AVK et je ne me souviens plus de son INR…

La prescription connectée, tout le monde en est très content.
Sauf ceux qui l’utilisent!

Si je croise le responsable de la prescription connectée lundi (c’est plus dur de le croiser le WE), j’ai une petite idée…

choux à la crème

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Première boule de Noël

24 novembre 2011

Je me suis fait gonder…
C’est la faute de Marion, elle m’avait prévenu que c’était débile, mais moi ça me faisait rire le coup de la blouse bleue qui est jaune en vrai, mais il ne faut pas le dire, sinon le daltonien qui bosse à l’emballage risque d’être viré…
Bon, JPS m’a dit : “c’est bien gentil tes conneries, mais il faut te remettre au boulot”.

Je vous propose donc un petit jeu. Peut-être qu’un jour, on fera de l’ETO 3D sans passer par le bidimensionnel, comme on utilise aujourd’hui du bidi sans passer par le TM. Ce jour là, on pourra voir cette petite boule, dans l’oreillette gauche, au dessus de la valve mitrale :

Il s’agit d’une vue de l’Oreillette gauche, la mitrale est en bas (qui fait du chocolat), l’auricule est à gauche de l’écran, dans la vue “chirurgicale” habituelle de la mitrale.

Ne me demandez pas le contexte, il n’y a pas de contexte, c’est une découverte fortuite à l’occasion d’une ETO pour quantification d’IA.
Celui ou celle qui trouve ce que c’est gagnera sont poids en gel d’échographie!

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Le blues du visiteur

22 novembre 2011

Notez la nuance “ciel” qui caractérise si bien ce bleu…
Merci à Marion 😉 (attention, l’humour débile est TRES contagieux…)

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De la haute couture au “one size fits all”

20 novembre 2011

Le JACC sort de sa box pour un numéro dense sur l’approche per-cutanée du traitement des valvulopathies. Naturellement, le TAVI est à l’honneur, mais le MitraClip n’est pas en reste, avec deux études et une revue de littérature réalisée par l’équipe du père de la technique, Alfieri himself.

Deux articles qui proposent le mitraclip comme alternative aux IM sévères avec un risque chirurgical rédhibitoire, et aux échecs de resynchronisation des cardiomyopathies dilatées.

Là où le Pr Carpentier proposait une réparation “haute couture” de la mitrale (the “french correction”), avec un geste chirurgical pour corriger chaque dysfonction valvulaire (raccourcissement de pilier, annuloplastie, résection quadrangulaire etc…), la technique d’Alfieri propose une seule et même solution : la suture bord à bord des feuillets mitraux, pour créer une mitrale à double orifice, finalement assez peu sténosante et peu fuyante.

Il est amusant de constater que si la technique chirurgicale d’Aliferi a été très décriée, elle parait beaucoup plus consensuelle dès lors qu’elle devient réalisable en per-cutanée, et qu’elle retombe donc dans le giron des angioplasticiens…

Qui sont les patients qui bénéficient réellement de cette technique? Les rhumatismaux semblent exclus, mais les études publiées sont remarquablement discrètes sur le type d’insuffisance mitrale (ischémique, fonctionnelle, dégénérative), sur la topographie “idéale” des lésions (centrales, type 2 A2_P2, ou excentrée?) et sur la nature des résultats en fonction de la description initiale.

Dans l’étude sur le CRT, on peu lire que 88% des patients ont été traités pour une insuffisance mitrale “fonctionnelle” (comprendre ischémique et/ou fonctionnelle), naissant de la zone A2-P2.

Dans l’étude sur les patients récusés pour la chirurgie, on retrouve 66% d’IM “fonctionnelles”, 27% de dégénératives et 7% de “mixed”

On perçoit donc que les patients ciblés sont plutôt des fuites “fonctionnelles” centrales, ce qui rejoint les critères d’inclusion d’EVEREST 2 :

– insuffisance mitrale dans le zone A2-P2
– hauteur de coaptation > 2mm
– Profondeur de coaptation < 11mm - Trou laissé par le prolapsus de moins de 10 mm - Amplitude du capotage de moins de 15 mm Le MitraClip semble donc une bonne alternative sur des fuites centrales, avec des restrictions pas trop sévères, ou des prolapsus pas trop amples (mais avec une fuite quand même...). Grâce à cette nouvelle procédure, nous assistons à nouveau à une confusion (irréversible?) entre IM ischémique et IM fonctionnelle de la CMD à coronaires saines, ce qui ouvre de fait la voie pour un traitement percutané d'IM dès que la surface d'orifice régurgitant excède 20 mm2. La resynchronisation améliore la fuite mitrale fonctionnelle, et le MitraClip améliore l’insuffisance mitrale fonctionnelle qui n’a pas été améliorée par la resynchronisation, la boucle est bouclée…

Il y a pourtant un point commun entre la “french correction” et “l’Italian connection” : le rôle de l’échocardiographie, et particulièrement le rôle de l’ETO 3D, pour décrire au mieux les mécanismes et la topographie des régurgitations, évaluer les chances de succès de la technique, et évaluer le résultat en per et post procédure. Reste à attendre les publications concernant le suivi à long terme de ces patients et la pérennité du résultat initial…

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Le loto, le numero complémentaire

15 novembre 2011

En réponse au cas clinique précédent, il s’agit donc soit d’une “tri-leaflet mitral valve”, soit d’une fente postérieure isolée. Étant donné la rareté des cas cliniques publiés (même si il semble qu’un autre cas soit sur les rangs pour la publication!), les éléments permettant de distinguer l’un de l’autre sont faibles…
On pourra remarquer :
– que la “tri-leaflet” ne fuit pas ou très peu, et que par conséquent elle probablement sous diagnostiquée, contrairement à la fente.
– que la fente postérieure isolée est très rare, comme en témoigne cette série rétrospective :
“The prevalence of isolated cleft of the posterior mitral valve leaflet in all patients examined was 0.11% (n = 22 out of 19 320 evaluated echocardiograms); male gender was predominant (73%). Dyspnea on exertion was present in almost all patients with at least moderate regurgitation. The predominant localization of the cleft was within segment P2 (59%), followed by a cleft between P1/P2 (18%). An isolated cleft in segment P3 or segment P1 occurred twice in each segment (n = 2; 9%) and between P2/P3 once (n = 1; 5%). Regurgitation was severe in 50% (n = 11), moderate in 9% (n = 2), mild in 27% (n = 6), and only trivial in 14% (n = 3) of the patients. Surgical treatment involved reconstruction with ring annuloplasty in 45% (n = 10) and replacement in 4.5% (n = 1). A total of 11 patients (50%) with mostly mild or trivial mitral regurgitation were treated medically only.”

Enfin, en regardant de près l’acquisition 3d dans la vue ventriculaire, il apparait qu’il existe une seconde indentation assez profonde (ou une deuxième fente???), délimitant un feuillet commissural postérieur assez large, à gauche de l’écran :

Bon, ceci dit, il y a probablement un certain degré de confusion dans les esprits, si l’on en croit cet article, qui parle de fente isolée de la PVM, avec une image d’ETO 3D très similaire à celle obtenue ci dessus…

Il s’agit donc probablement d’une valve mitrale à trois feuillet et d’une biscupsidie aortique soit 5 feuillets valvulaires en tout pour le cœur gauche, avec juste une petite erreur de distribution!

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Le loto, dans le desordre…

11 novembre 2011

Dans le bilan d’une bicuspidie aortique fuyante, par prolapsus de la cusp anterieur, une ETO est demandée pour discuter d’une éventuelle procédure de Tyrone David.
Voici la valve aortique en ETO 3D, en position ouverte, il y a deux cusps et un raphé unissant les  cusps coronaire gauche et droite, c’est un type 1 (L-R), la forme la plus classique de la classification de Sievers.

 

La mitrale, elle, est moins classique.
La voici en ETT, coupe parasternale petit axe :

Et en ETO 3D, en vue ventriculaire (Aorte en haut, commissure antérieure à droite) :

Vue par l’OG :

Petite précision, la fuite mitrale est minime.

Qu’en pensez vous?

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T.M.I. (Too much information)?

6 novembre 2011

C’est le titre de l’éditorial de James E. Udelson dans le Circulation d’Octobre 2011. Tout déçu qu’il est par le résultat de DOT-HF, publié dans le même numéro.
Cette étude évaluait l’intérêt de la mesure de l’impédance intrathoracique par un système embarqué dans un pace-maker CRT ou dans un DAI, (poursuivant la même idée que notre ami Merlin, qui, lui, mesure directement la POG), c’est à dire déceler la décompensation à son tout début. Les résultats sont négatifs, il y a plus d’hospitalisation dans le groupe test, sans bénéfice de morbi-mortalité, à telle enseigne que l’essai a été interrompu prématurément.
L’auteur rappelle un certain nombre de bonnes idées qui sont actuellement à la poubelle, comme supprimer les ESV dans CAST, traiter l’insuffisance cardiaque sur les taux de BNP (1 essai sur 2 peu concluant), ou augmenter le HDL chez les coronariens à haut risque…

Trop d’information tue l’information? (si quelqu’un a une idée de ce que peux bien vouloir dire se panneau, je suis preneur…)

Dans un autre registre, (au hasard, celui de l’échocardiographie), la question se pose aussi cruellement :
– quand nous manquons de critères pertinent pour la réponse à la resynchronisation (PROSPECT), est-il licite de tous les mélanger pour faire mieux, ou doit on travailler à en trouver un plus performant?

– quelle conclusion donner à une échographie d’une cardiopathie ischémique désynchronisée avec une insuffisance mitrale ischémique en FA :
la FEVG simpson (4mesures)?
le volume de l’OG simpson (ouah la blague, OJ Simspon!) (2 mesures)?
la fonction VD (trois indices, tous plus ou moins bidons)?
l’évaluation des pressions droites (3 mesures)?
les pressions de remplissage gauches (5 mesures)?
la désynchronisation (1500 mesures)?
la quantification et le mécanisme de l’IM (25467 mesures)?
Le tout moyenné sur cinq cycles!

A la fin de la séance des cas cliniques de la filiale d’échocardiographie, un commercial de chez Siemens a réussi un exploit, (faire vivre un grand moment de solitude à chaque individu de l’assemblée) en nous diffusant une vidéo navrante, sur les vertus de leur nouvel appareil. Toute la communication est basée sur le gain de temps et de reproductibilité obtenu grâce à la détection semi-automatique des contours, des ITV, des vitesses, des PHT… Petit exemple, pris au hasard sur le site (appréciez la syntaxe) : “Accélérer votre workflow ! Nos logiciels utilisent l’intelligence artificielle afin d’améliorer le workflow : reconnaissance de formes par apprentissage et systèmes experts fonctionnant à partir de bases de données de cas cliniques créés par des experts permettent de reconnaitre des formes et des repères anatomiques afin de réaliser des mesures automatiques”

Toujours plus d’indices, toujours moins de réflexion (forcément, c’est de l’intelligence artificielle d’experts, elle remplace notre vraie bêtise…).
Si on se débrouille bien, en continuant sur cette voie, on pourra peut-être nous aussi augmenter la morbidité dans l’insuffisance cardiaque!

PS : la photo est empruntée à Lat&gre, merci Late&gre!

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IMPERATIF

2 novembre 2011

Les murs des hôpitaux sont placardés de toutes sortes de consignes, toutes les plus impératives les une que les autres. Sorties de leurs contextes, ces directives sont souvent parfaitement absurdes.
Il arrive assez fréquemment qu’une fois remises dans leur contexte, elles le restent

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