Archive for 27 février 2012

Gold au RAC : et l’aventure continue…

27 février 2012

« Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis » est un papier publié dans le JACC (vol 59, N°3,2012), par une association de Rennais, de Belges et de Québécois déjà fort célèbres chacun dans leur domaine. Cette étude, comme son nom l’indique, se propose d’évaluer le pronostic de 150 patients, vraiment asymptomatiques (avec un test d’effort normal, tant sur le plan clinique et électrique que tensionnel), et une FEVG conservée (environ 65%).
Les RAC sont séparés en 4 populations en fonction de leur débit et de leur gradient, selon une classification proposée par l’équipe de Pibarot et Dumesnil en 2007 (Circulation 2007 Hachicha Z et coll) :
Groupe 1: RAC débit normal – bas gradient (normal flow-low gradient ou NF/LG)
Groupe 2 : RAC débit normal – haut gradient (NF/HG)
Groupe 3 : RAC bas débit-haut gradient (LF/HG)
Et ceux qu’on attendait tous, le groupe 4 : RAC « bas débit bas-gradient malgré une FEVG conservée » ou LF/LG.

Le critère primaire de cette étude est un critère composite de décès cardiovasculaire ou remplacement valvulaire (motivé par l’apparition de symptômes ou de dysfonction systolique du VG).

A 2 ans, les patients sans événements sont au nombre de 83% pour le groupe 1 (ceux dont le RAC n’était probablement pas très serré),
44% pour le groupe 2 (les RAC « classiques » avec gradients élevés)
30% pour le groupe 3,
et seulement 27% pour le groupe 4.

Comme ça, à brûle pourpoint, je serais tenté d’être horrifier par les résultats du groupe 2, puisque 66% des RAC serrés asymptomatiques vont avoir un événement à 2 ans, qui sera dans l’immense majorité un remplacement valvulaire aortique, puisqu’il n’y a que 8 décès cardiovasculaires dans toute la cohorte.
Mais finalement, il n’est pas illogique que les RAC serrés deviennent symptomatiques, et que l’anxiété du patient (et de son cardiologue) soit inversement proportionnelle à la surface aortique, ce qui aboutit en général à une prise en charge chirurgicale.

Le groupe 4, le fameux low flow-low gradient, est tout simplement terrifiant. Le seul problème, c’est qu’il est tout petit! Avec seulement 7% des patients, soit 11 patients en tout, les stats perdent un peu de leur sens…
Les RAC en bas débit avec une FEVG conservée sont considérés comme les plus graves, ils sont donc probablement sous représentés dans une population d’asymptomatiques.
Les connaissances sur ces formes atypiques avancent, et une autre étude récente (avec nombre d’auteurs communs, mais dans le désordre) de Circulation Imaging retrouve une atteinte plus sévère du strain longitudinal basal dans cette population, en comparaison avec des RAC normal flow low gradient (soit des RAC moyennement serrés).

Le RAC bas débit-bas gradient à FEVG normale serait donc une forme de RAC ou la dysfonction VG appréciée par le strain est plus sévère, et prend souvent la tête d’affiche, avec des symptômes d’insuffisance cardiaque, et des résultats qui seraient moins bons du remplacement valvulaire aortique.

En résumé, l’existence d’un RAC bas débit-bas gradient à FEVG (radiale) normale ne semble plus discutable (même si une des limites du concept reste la difficulté à être sûr du diagnostic, qui fait intervenir des mesures écho difficiles – allez donc comparer votre volume systolique avec l’ITV et celui obtenu avec le Simpson! – , du strain basal, du score calcique en scanner etc…)

Mais le remplacement valvulaire aortique (chirurgical ou per-cutané) est-il la bonne solution?
Une fois le diagnostic posé, la question est :
– s’agit-il d’une dysfonction diastolique sévère prépondérante avec un RAC (rencontre plausible de deux pathologies du sujet âgé),
– ou est-ce un RAC compliqué d’un remodelage concentrique (avec dysfonction diastolique au deuxième plan?)

Pour connaitre son pronostic réel et surtout être sûr de l’intérêt d’un RVA ou d’un TAVI, nous avons besoin d’études prospectives sur un échantillon homogène de cette population.
Nul doute que le RAC va rester pour quelques années un sujet de publication en or, et ce n’est pas lui qui me contredira…

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There’s a hole…

15 février 2012

Pour me donner du courage pour pédaler à bicyclette par grand froid, j’ai une meilleure motivation que de suivre Paulette, (la fille du facteur), avec Francis, Fernand et Sébastien.
J’écoute The Police à fond. (en plus, comme ça, je n’entends pas les différents noms d’oiseau dont m’affublent les automobilistes).

Cette demande d’écho pour un patient de plus de 90 printemps stipulait : « bilan d’AVC ». A défaut de trou dans le parenchyme cérébral, l’écho de mon collègue Philippe retrouve un autre trou… Le rédacteur de la demande aurait-il eu un trou de mémoire?

Par curiosité, j’ai été chercher son ECG :

Le patient se porte comme un charme, ça en est trouant.
Un diagnostic?

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Upgrading (-dong)

12 février 2012

Voici enfin les résultats tant attendus du premier sondage d’Echocardioblog, en cette période électorale. La participation a été massive, (comme d’hab), et m’a contraint à diviser les chiffres par 22350 pour plus de lisibilité.

La fonction echo 3D ett avec une bonne qualité d’image (et pas une mise au cube des artéfacts de l’Ett…) est la grande gagnante, ce qui n’est pas pour me déplaire…
Pourtant, tous les items me sont chers, particulièrement le tagging, que je trouve très utile en IRM, et qui ne serait probablement pas grand chose à implémenter (;-)) avec le speckle tracking, si nous n’avions pas l’obsession de rendre des chiffres et de la quantification, plutôt qu’une analyse visuelle…

Voici d’autres propositions reçues :
– le b, le f et george clooney. C’est possible???
– la projection d’un hologramme comme R2D2 dans Star Wars

Perso, je pense que si l’échographe balançait des hologrammes comme R2, je préférais quand même la Princesse Leïa, qu’une séquelle d’infarctus antérieur…

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Tommy can you hear me?

5 février 2012

En l’absence de tout forme de réponse à mon dernier cas clinique, j’ai deux hypothèses à considérer :
1- les images sont assez mauvaises, et les coupes un peu tordues, bref, on ne voit objectivement pas grand chose… Vous avez l’extrême délicatesse de ne pas me le faire remarquer, et je vous en remercie.

2- Tout le monde s’en fout. C’est une possibilité qu’il faut envisager en toute lucidité, et qui n’exclue d’ailleurs pas la première. Notez que cela ne me décourage pas, bien au contraire.

Il s’agit donc d’un dépôt graisseux dans le sinus de Theile. Cet espace, bien connu des chirurgiens qui y font passer leurs pontages mammaires droit pour aller trouver la face lateral du VG, est situé entre l’aorte et l’artère pulmonaire, au dessus de l’oreillette gauche. Ce dépôt graisseux peux donc mimer à merveille un thrombus de l’OG, si on passe un peu vite et que le contexte s’y prête.

Sur l’acquisition 3D, on a en premier plan l’auricule gauche, dilaté, mais totalement vide de thrombus :

En « rognant » l’image de l’auricule avec un plan sagital, on arrive (juste derrière l’auricule), sur ce fameux sinus de Theile :

Le sinus de Theile n’est pas le seul recessus péricardique. Il en existe un autre entre les veines pulmonaires, ou l’épanchement est rare, mais possible, comme sur ces images :

En echo, coupe apicale des 4 cavités, avec un lame d’épanchement retro OG :

Le même cas en scanner (sans gating), la lame d’épanchement est bien visible derrière l’oreillette gauche, entre les veines pulmonaires droites et gauches :

Pour finir sur cette allusion aux Who, je vous livre le seul commentaire (mais quel commentaire!) que ce cas est suscité :

« Who are you » est un single des Who paru en 1978, issu de l’album du même nom.
Les paroles signées Pete Townshend, comme d’hab, font référence à sa rencontre au fond d’un bar de Londres (c’était avant l’aire d’Internet et de ses sites pédophiles…) avec 2-3 membres des Sex Pistols un soir où il était tellement bourré qu’il ne les a pas reconnus…L’histoire ne dit pas si il leur a vomi sur les pompes…
Le même Pete a composé quelques années plus tôt (1969 je crois), un opéra rock « Tommy » dans lequel figurait un morceau mythique: « Pinball Wizard » ou le magicien du flipper… et la boucle (si j’ose dire) est bouclée…
Ça vaut toujours mieux que de citer l’immense Corinne Charby (avec ou sans T): « et j’me sens comme une boule de flipper qui roule… »
Merci Manu.
On devrait peut-être coupler ce blog d’écho avec un blog d’histoire du rock…

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Who are you?

1 février 2012

C’est une petite boule blanche dans une ETO réalisée pour une toute autre raison (mesure de CCVG avant TAVI), comme dans un jeu de quille (cliquez sur les vignettes pour les faire apparaitre en grande taille):

Tu n’as pas l’air méchante, mais qui es tu, petite boule blanche?

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