Gold au RAC : et l’aventure continue…

« Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis » est un papier publié dans le JACC (vol 59, N°3,2012), par une association de Rennais, de Belges et de Québécois déjà fort célèbres chacun dans leur domaine. Cette étude, comme son nom l’indique, se propose d’évaluer le pronostic de 150 patients, vraiment asymptomatiques (avec un test d’effort normal, tant sur le plan clinique et électrique que tensionnel), et une FEVG conservée (environ 65%).
Les RAC sont séparés en 4 populations en fonction de leur débit et de leur gradient, selon une classification proposée par l’équipe de Pibarot et Dumesnil en 2007 (Circulation 2007 Hachicha Z et coll) :
Groupe 1: RAC débit normal – bas gradient (normal flow-low gradient ou NF/LG)
Groupe 2 : RAC débit normal – haut gradient (NF/HG)
Groupe 3 : RAC bas débit-haut gradient (LF/HG)
Et ceux qu’on attendait tous, le groupe 4 : RAC « bas débit bas-gradient malgré une FEVG conservée » ou LF/LG.

Le critère primaire de cette étude est un critère composite de décès cardiovasculaire ou remplacement valvulaire (motivé par l’apparition de symptômes ou de dysfonction systolique du VG).

A 2 ans, les patients sans événements sont au nombre de 83% pour le groupe 1 (ceux dont le RAC n’était probablement pas très serré),
44% pour le groupe 2 (les RAC « classiques » avec gradients élevés)
30% pour le groupe 3,
et seulement 27% pour le groupe 4.

Comme ça, à brûle pourpoint, je serais tenté d’être horrifier par les résultats du groupe 2, puisque 66% des RAC serrés asymptomatiques vont avoir un événement à 2 ans, qui sera dans l’immense majorité un remplacement valvulaire aortique, puisqu’il n’y a que 8 décès cardiovasculaires dans toute la cohorte.
Mais finalement, il n’est pas illogique que les RAC serrés deviennent symptomatiques, et que l’anxiété du patient (et de son cardiologue) soit inversement proportionnelle à la surface aortique, ce qui aboutit en général à une prise en charge chirurgicale.

Le groupe 4, le fameux low flow-low gradient, est tout simplement terrifiant. Le seul problème, c’est qu’il est tout petit! Avec seulement 7% des patients, soit 11 patients en tout, les stats perdent un peu de leur sens…
Les RAC en bas débit avec une FEVG conservée sont considérés comme les plus graves, ils sont donc probablement sous représentés dans une population d’asymptomatiques.
Les connaissances sur ces formes atypiques avancent, et une autre étude récente (avec nombre d’auteurs communs, mais dans le désordre) de Circulation Imaging retrouve une atteinte plus sévère du strain longitudinal basal dans cette population, en comparaison avec des RAC normal flow low gradient (soit des RAC moyennement serrés).

Le RAC bas débit-bas gradient à FEVG normale serait donc une forme de RAC ou la dysfonction VG appréciée par le strain est plus sévère, et prend souvent la tête d’affiche, avec des symptômes d’insuffisance cardiaque, et des résultats qui seraient moins bons du remplacement valvulaire aortique.

En résumé, l’existence d’un RAC bas débit-bas gradient à FEVG (radiale) normale ne semble plus discutable (même si une des limites du concept reste la difficulté à être sûr du diagnostic, qui fait intervenir des mesures écho difficiles – allez donc comparer votre volume systolique avec l’ITV et celui obtenu avec le Simpson! – , du strain basal, du score calcique en scanner etc…)

Mais le remplacement valvulaire aortique (chirurgical ou per-cutané) est-il la bonne solution?
Une fois le diagnostic posé, la question est :
– s’agit-il d’une dysfonction diastolique sévère prépondérante avec un RAC (rencontre plausible de deux pathologies du sujet âgé),
– ou est-ce un RAC compliqué d’un remodelage concentrique (avec dysfonction diastolique au deuxième plan?)

Pour connaitre son pronostic réel et surtout être sûr de l’intérêt d’un RVA ou d’un TAVI, nous avons besoin d’études prospectives sur un échantillon homogène de cette population.
Nul doute que le RAC va rester pour quelques années un sujet de publication en or, et ce n’est pas lui qui me contredira…

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