Archive for 25 juin 2012

Ground control to major Tom

25 juin 2012

A mon tour de me lancer sur ce cas clinique, avec un avantage non négligeable, celui d’avoir déjà les resulats du KT droit!
HTAP à prédominance post-capillaire :
PAPO=28mmHg,
PAPm=47mmHg,
débit 5.7L:min,
IC 3.4L/min/m2,
RVP 3.3UI Wood (264 dyn…)

Le petit jeu des pressions de remplissage gauches (PRG), (rappelez vous, l’équation à deux inconnues à résoudre sans aucune des deux inconnues), est basé majoritairement sur l’analyse du flux mitral. Pour avoir un flux mitral dit “normal”, voir restrictif, sans élevation des PRG, il faut une relaxation impécable. Détorsion brutale et homogène, succion de la quasi totalité du contenu de l’OG, et petite systole auriculaire. Autant dire qu’à 70 ans, ce n’est pas banal. L’onde L, pouvant être présente en cas de bradycardie, et généralement peu véloce, vient ici renforcer furieusement l’impression d’étrangeté. L’onde D prédominante dans le flux veineux pulmonaire (et son arret très brutal) est compatible avec cette hypothèse. Pour être complet, il nous faudrait une idée de la taille de l’OG, qui doit être dilatée, dans des conditions d’élévation chronique des PRG.

Alors pourquoi diable les autres paramètres sont pris à defaut?

Débutons par le E/E’ :
C’est le prototype des indices de type (rapport de vélocité de E) divisié par (le truc qui prouve que la relaxation est altérée), valable en FA, résistant à l’eau et la corrosion; il est trop beau pour être honnête. Je n’ai pas d’explication géniale à fournir sur le caractère faussement normal dans ce cas précis. Le Ea reflète la contraction longitudinale, il serait interressant de connaitre le strain longitudinal global de ce patient, qui est probablement altéré, même si préservé sur les segments basaux.

Le E/Vp :
Fiable dans les dysfonction VG sévères, (situation généralement assez simple, où il est de fait superflu), la corrélation avec les PRG devient très floue lorsque la FEVG Simpson est normale. Plus les mouvements tridimensionnels du VG s’altèrent, et plus la vélocité du remplissage est linéaire, comme on rempli une gourde à un robinet. La pente du remplissage devient alors facile à mesurer, et la mesure reproductible.

La PAPs : Elle est manifestement minorée puisque quasi normale en ETT. Le principal coupable est la dysfonction VD, ce dont atteste le TAPSE, l’onde S DTI, et surtout la variation respiratoire des flux mitraux. Le VD altéré n’a plus la puissance nécessaire pour développer une IT véloce. Une astuce pourrait être le calcul sur l’IP, et le calcul des résistances pulmonaires avec l’ITV pulmonaire (qui doit logiquement être abaissée si dysfonction systolique VD).

Le BNP : Ce n’est pas trop le sujet du blog, mais la valeur intrinsèque du BNP est moins bonne que ces variations sous diurétiques. IL est plus faible chez les obèses, et dans les dysfonctions à prédominance droites. Dans ce cas, la POG semble très élevée et contraste avec des performances ventriculaires peu altérées (un peu comme dans un RM), cela introduit la notion de la compliance de l’OG : la pression monte très vite dans cette oreillette la!

L’épanchement pleural gauche :
Alors, là, c’est plus dur. La radio retrouve une surcharge vasculaire indéniable, bilaterale. Existe-t-il une insuffisance mitrale directionnelle? Une lésion pleurale pré-existante?

En conclusion : En triant les indices, (et en connaissant les résultats du KTD, je vous le concède!), on arrive à la conclusion de type cardiopathie infiltrative, ou péricardite constrictive. Il nous manque des données pour cette dernière hypothèse, mais Clément ne nous a pas embarqué sur le terrain du péricarde. Une IRM et quelques biopsies seraient les bienvenues (amylose, hémochromatose, Fabry etc…)

Clément, le patient a-t-il une insuffisance mitrale? une anémie? As tu une idée du délais entre l’ETT et le KTD?

Reste l’hépatopathie, cirrhose cardiaque ou maladie surcharge avec atteinte des deux organes? Vador a-t-il voulu tuer son fils, ou protéger Luke de l’empereur et du coté obscure de la force?
Comme dans toute belle énigme, le mystère n’est jamais complétement résolu…

PS : merci à tous les “super répondeurs” ;-), et à Clément pour ces très belles images.

Share

Message in a bottle

18 juin 2012

Boys and girls, haut les cœurs, je reçois avec grand plaisir un nouveau cas clinique, cette fois proposé par Clément, pour discuter du vaste sujet de l’évaluation des pressions de remplissage gauche (PRG) en échocardiographie.
Je précise que la fonction systolique du VG est normale.
Les questions portent sur les PRG, les examens complémentaires que vous proposeriez, et d’éventuelles hypothèses diagnostiques.

“Il s’agit d’un homme de 70 ans ayant un passé de FA persistante régularisée par CEE en 2002 (pas de récidive depuis), une hépatopathie cirrhotique depuis 2001 prouvée sur une biopsie (origine peu claire, un temps dite alcoolique, les gastros pataugent comme moi), une HTA.

Il se plaint d’une dyspnée depuis le début d’année.

cliniquement il présente de francs signes droits (TJ++) avec un épanchement pleural prédominant franchement à gauche (cf radio).

Bio: NT proBNP 280pg/ml, hb 10.4, fonction rénale normale, ascite très exsudative (65g/l de protides), insuffisance hépato-cellulaire avec facteur V 57%.

ECG sinusal

pas de Varices Œsophagiennes à la FOGD”

Share

Où il est question d’orteils et d’oreillette

14 juin 2012

Surréalisme, n. m. Automatisme psychique pur par lequel on se propose d’exprimer, soit verbalement soit par écrit, soit de toute autre manière, le fonctionnement réel de la pensée. Dictée par la pensée, en l’absence de tout contrôle exercé par la raison, en dehors de toute préocupation esthétique ou morale.

Le mois de Juin a été riche en demandes originales et fort instructives, et je ne résiste pas au plaisir de les partager avec vous, comme modeste cadeau d’anniversaire.

La première établit avec certitude un lien toxique des antennes relais sur la santé mentale des soignants et des soignés, puisque ce patient présente un “blue tooth” syndrome, définit comme la possibilité de capter avec ses orteils les conversations téléphoniques de ses voisins. Si il s’était agit d’un “blue toes” syndrome, il était tout de même habilement précisé qu’il concernait les pieds (car les orteils bleus peuvent parfois atteindre les orteils des oreilles, du nez, ou de tout autre appendice).

Après le surnaturel, le surréaliste, tendance absurde : la demande de holter pour ACFA paroxystique documentée : existe-t il un trouble du rythme?.

Enfin ma préférée, la demande médecine 2.0, possiblement remplie par la patiente elle même :

Share

2 ans! Et quelques autres chiffres…

12 juin 2012

Echocardioblog au rapport !
En deux ans d’existence, 169 articles rédigés, soit une moyenne d’un post tous les 4.3 jours. Le site recoit environ 2000 visites par mois, dont 30 % de visiteurs “récidivistes”.

Depuis 730 jours, je lis ce message de wordpress : “Ce widget envoie une requête vers le moteur de recherche des blogs de Google, de sorte que quand un autre blog fera un lien vers le vôtre, son nom s’affichera ici. Ce moteur n’a pas encore trouvé de lien entrant… Ce n’est pas grave, on n’est pas pressé.”

Et je me dis : ce n’est pas grave, on n’est pas pressé.

Nous partîmes cinq abonnés de blogspot (l’ancienne version); mais par un prompt renfort, nous nous vîmes 103 en arrivant au port!

Echocardioblog.blogspot est le 20 463 998 site mondial, et Echocardioblog.com (la nouvelle version) le 7 279 218, soit une progression de 13 184 780 places, ce qui est totalement inédit au hit parade, en formule 1, ou même à l’ATP. Cette place me convient bien, étant entendu qu’il me sera difficile de concurrencer des sites d’anatomie plus générale et beaucoup plus explicites…

Ce blog à surtout permis de nombreux échanges fructueux, d’idée, de références bibliographiques et de blagues vaseuses.
Merci à vous tous,
A bientôt,
Philippe.

PS pour l’internaute qui pose la question à google : “faut-il arreter le kardégic” : la réponse est non. Jamais.

Share

Rock the boat

5 juin 2012

Désolé pour le retard de ce billet, mais la démission complète est définitive de mon mac après plus de 10 ans de bon loyaux services m’handicape quelque peu.
Pour se résumer, le cas clinique précédent présente une insuffisance tricuspide massive en FA chronique, contrastant avec très peu de symptômes et une stabilité clinique remarquable depuis plusieurs années.
Nous éliminerons donc les causes tumorales, bénignes ou malignes. De même, la restriction est effectivement systolique et non diastolique (type III b de la classification de Carpentier), ce qui ne colle pas trop avec la carcinoïde, où la restriction est permanente avec des feuillets “figés”.

Il nous reste donc l’anomalie d’Ebstein ou la fuite “fonctionnelle”.

L’anomalie d’Ebstein, décrite en 1866 par … Ebstein, associe une absence de cordage sur les feuillets septal et postérieur de la tricuspide (qui s’insèrent directement sur la paroi du VD), un déplacement apical de ces feuillets, et un déplacement-rotation antérieure et à droite de l’anneau tricuspide. Ce déplacement apical laisse une chambre intermédiaire de VD “atrialisé”, et implique de ce fait une dysfonction VD d’autant plus sévère que cette chambre est large. La découverte à l’age adulte n’est pas exceptionnelle, et un cas clinique australien de 02/2012 rapporte la découverte d’un Ebstein chez un homme de 72 ans!

Dans le cas qui nous intéresse (enfin j’espère…) la tricuspide est de morphologie normale. IL s’agit à mon avis d’une insuffisance tricuspide “fonctionnelle” liée à la FA chronique. Cette entité, finalement assez fréquente chez les patientes âgées en FA chronique ancienne; était curieusement assez mal connue jusqu’à la publication en 2012 dans Echocardiography d’un article de la Mayo Clinic : “Predictors for the development of severe tricuspid regurgitation with anatomically normal valve in patients with atrial fibrillation”. Pour faire bref, ils ont comparé les IT sévères FONCTIONELLES en FA (42 patients en 7 ans) à des patients appareillés, en FA, sans IT significative. Les patients ayant développé une IT sévère sont plus âgés (78 ans), plutôt des femmes, en FA chronique, avec une OD très dilatée, et un VD plus dilaté. Les auteurs concluent à la possibilité de développer une IT sévère fonctionnelle (mais est elle encore “fonctionnelle” à ce stade ?), uniquement liée à de la FA chronique, par le biais d’une dilatation de l’anneau tricuspide, elle même liée à la dilatation de l’OD.

Voilà, c’est mon dernier mot, Jean-Pierre!

références :

Predictors for the development of severe tricuspid regurgitation with anatomically normal valve in patients with atrial fibrillation


Ebstein’s anomaly of the tricuspid valve: from fetus to adult
Soizic Paranon, Philippe Acar

An Unusual First Presentation of Ebstein’s Anomaly in a 72-Year-Old Patient
Trent Lincoln, MBBS, Christopher Stewart, MBBS, Mmed,
and Pallav Shah, MBBS, FRACS

Last, but not least :

Share