Archive for 24 août 2012

Soupe de sorcière

24 août 2012

On mélange :
-une cirrhose éthylique
-une hopitalisation prolongée pour TC+PC avec hématome sous dural
-une décompensation oedemato-ascitique
-plein d’antibiotiques,
-un BAV complet,
-un épanchement péricardique, de moyenne abondance; mais non compressif,

Et qu’est-ce qu’on obtient?

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Sport-elec

20 août 2012

Le concept du sport sans faire de sport a fait les beaux jours de sportelec et de Chuck Norris, mais aussi de l’échographie dobutamine. Peut-on cependant réellement considérer qu’il y ait une équivalence entre un bon shoot de dobu et un test d’effort sur bicyclette ou sur tapis? C’est la question posée dans cet article du JASE : « Differential effects of dobutamine versus treadmill exercise on left ventricular volume and wall stress ».

70 patients sans ischémie myocardique ont été enrôlés prospectivement, (35 pour une écho dobu et 35 pour une echo POST effort). Sous dobutamine, la pression artérielle monte moins qu’à l’effort, les volumes systoliques et diastoliques diminuent plus qu’à l’effort, le tension pariétale et le pic de stress systolique sont plus faibles qu’en effort.

En conclusion, sous dobutamine, le myocarde pompe plus fort et plus vite, mais dans le vide.
• Moins de remplissage (car moins de retour veineux lié à la compression veineuse par les muscles squelettiques),
• moins de post-charge car la dobu a son petit effet vasodilatateur,
• moins de stress pariétal,
donc une demande énergétique plus faible que le test d’effort, même si le test est validé, à plus de 85% de la FMT.
Les auteurs ajoutent que du fait de la diminution de la taille de la cavité accrue sous dobutamine, l’augmentation du volume VG à l’effort, (facteur pronostic important), est moins évidente qu’à l’effort.

Cet article a le mérite certain de d’enfoncer une nouvelle fois un certain nombre de portes ouvertes, en rappelant qu’un test d’effort doit avant tout, si le patient est valide, reposer sur un effort.

Quelques remarques :
Sur l’echo post effort versus l’echo d’effort sur une table inclinable, il serait assez facile de prouver que le niveau d’effort atteint est probablement plus élevé debout que ficelé sur une table de torture inclinable, même si cette seconde contribue à fournir un certain degré de stress psychique ! Si la cinétique est homogène de base, sans séquelle de nécrose (ce qui est le cas dans cette série), et en l’absence de valvulopathie significative, le monitoring durant l’effort n’a que peu d’intérêt.

Sur l’échographie dobutamine, il est assez injuste pour la technique de parler de volume sur un Philips Sonos 5500, sans utilisation de contraste échographique. L’appréciation des volumes est très sous-estimée lorsque la qualité d’imagerie est mauvaise, et croyez-moi, le Sonos 55OO, c’est pas terrible jeune, et ça vieillit très mal ! De plus, rien n’empêche de coupler à la dobutamine un effort isométrique, en demandant au patient d’écraser une balle en mousse.

En conclusion, un article malin, bien écrit, qui démontre avec des formules très sophistiquées des évidences connues de tous, grâce à des examens simples sur des machines vétustes.
La classe.

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L’ESC m’a tuer

3 août 2012

Je lisais distraitement les nouvelles recommandations ESC sur la prise charge de l’insuffisance cardiaque, dans l’espoir d’y trouver un truc amusant à vous raconter.
Et puis, sans prévenir, paf! Plus rien, le trou noir…
Lorsque je lève enfin la tête du clavier, un bout d’AZERTY dans le nez, une douleur lancinante dans le cou, mes idées s’éclaircissent : on m’a certainement assommé. Juste à la page ou l’Ivabradine intervient si la fréquence cardiaque reste supérieure à 70/min.
Alors j’ai choisi de partager une jolie image de cœur tri-atrial en eto 3D sur le site de l’ESC, comme lot de consolation.
Allez hop, une vessie de glace, un doliprane et au lit.

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Double prothèse.

1 août 2012

Rassurez vous (ou désolez vous!), ce blog parle encore et toujours d’échographie cardiaque.
L’étude échographique des patients porteurs de deux prothèses mécaniques est difficile, en ETT comme en ETO, puisque les artefacts de l’une gênent l’analyse de l’autre. Admettons que la mitrale, de plus grande taille, et orientée face au capteur d’ETO, est assez simple à évaluer, surtout avec une sonde 3D. La prothèse aortique, de part sa petite taille et son orientation perpendiculaire au capteur, est en revanche difficile.

Pour repérer une dysfonction de prothèse aortique double aillette, il y a donc 3 incidences : la coupe à 45° (vue en face), la coupe à 120° (vue grand axe), et la coupe transgastrique, qui permet un alignement avec la chambre de chasse et une évaluation hémodynamique. C’est assez court.
Ici un exemple de thrombose obstructive de prothèse aortique en vue trans-gastrique : L’ailette antérieure en bas) est quasi bloquée, l’ailette postérieure (en haut), bouge, avec un thrombus mobile dans l’ailette :

thrombose obst from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En dehors du contexte aigu, les causes d’augmentation des gradients sur une prothèse sont le panus (tissus se déposant sous la prothèse, versant ventriculaire, et obstruant progressivement la surface orificielle), ou la diminution d’amplitude du jeu des ailettes (thrombose non obstructive).

Voici une prothèse aortique empruntée à une patiente qui en voulait une autre, et qui n’en avait plus l’utilité. Mon crayon maintient la prothèse en position ouverte, les deux ailettes sont bien parallèles (ATTENTION, NE TENTEZ PAS DE COINCER UN CRAYON DANS VOTRE PROTHÈSE AORTIQUE A LA MAISON, C’EST UN JEU DANGEREUX QUI NÉCESSITE UNE PETITE EXPÉRIENCE).

La prothèse aortique double ailette à une particularité, l’ouverture des ailettes doit être symétrique, et les ailettes doivent être parallèles.
Le radiocinéma est l’examen consacré pour apprécier ce parallélisme, mais c’est un examen qui nécessite un opérateur entrainé. L’acquisition 3D permet de s’assurer du parallélisme des ailettes par rapport au plan de la prothèse.
Voici deux exemples de prothèses aortiques dont les gradients moyens ont augmentés récemment à 40 mmHg.
Dans le premier cas, les deux ailettes s’ouvrent parfaitement bien, parallèles, symétriques, mais il y a possiblement du panus sur le versant ventriculaire de la prothèse aortique (image tissulaire entre les deux valves) :

Dans le second cas, pas de panus sous la valve, mais une ouverture symétrique mais non parallèle des ailettes!

aillettes from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Les images ne sont pas spectaculaires, mais très informatives, puisque on dispose d’une découpe dans les trois plans de l’espace, pour s’assurer de la qualité du mouvement des ailettes. Il ne manque plus qu’un rapporteur pour mesurer les angles et le tour serait joué.

Vous me direz qu’il y a de moins en moins de prothèse mécanique aortique, et que la perspective du TAVI dans la bioprothèse à séduit de nombreux médecins et patients. En attendant, c’est un outil de plus dans un arsenal assez limité!

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