Archive for 21 septembre 2012

C’est comment qu’on freine?

21 septembre 2012

Une dame âgée est à terre.
Elle a chu.
Chute mécanique, à base de tapis.
Aux urgences, troponine, BNP, CPK, avis cardio N°1, re-avis cardio.
L’examen clinique est pauvre, la patiente est eupnéique en air ambiant, un éclat de B2 au foyer pulmonaire, pas de signe gauche, une discrète turgescence jugulaire, une rougeur très modérée aux point d’appuis.
Le BNP est à 2000, la trop à 1.5.
La radio de thorax montre un petit cœur, des gros hiles, et un OAP.

ECG :

Echo aux urgences, sur appareil portable.
4 cavités :

4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2 cavités :

2 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4 cavités modifiée, centrée sur le VD :

VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le reste de l’écho, avec dans le désordre, l’onde S DTI à l’anneau tricuspide, (l’ECG que je n’arrive pas à virer de là) le flux mitral, le flux d’insuffisance pulmonaire, et le flux d’insuffisance tricuspide :

Quel est votre diagnostic?
Quel(s) examen(s) complémentaire(s), si nécessaire?

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Bilan post-op, bloc d’hier

18 septembre 2012

Réponse à ce cas clinique de la vraie-vie-des-gens :
Les traitements béta-bloquants n’étant pas possible à introduire du fait des troubles conductifs sévères, il n’était pas illogique de tester en échographie de stress (effort impossible) le retentissement des lésions coronaires sur la fonction VG.
Le résultat du stress n’est pas bon :
Bonne cinétique de base, hyperkinésie sous faibles doses, puis akinésie apico-laterale (territoire Cx-Mg), inférieure (segment moyen et apical, territoire de la CD) et hypokinésie antero apical (territoire de l’IVA).
Comme le fait remarquer fort justement Clément, la taille de la cavité augmente au pic, ce qui n’est pas très bon signe (maladie tritronculaire ou sténose du tronc commun). Cette dysfonction VG d’effort avec augmentation de la cavité VG est discutée dans cet article du blog. Elle serait plus fréquente en écho d’effort qu’en échographie dobutamine (augmentation du retour veineux, poussée tensionnelle). Cependant, l’estimation des volumes, déjà difficile au repos, devient parfois difficile au pic. L’utilisation du contraste permet une meilleure visualisation des volumes ventriculaire et on peut se laisser à rêver (si si , moi ça me fait rêver!) à une mesure automatisée 3d-contraste des volumes VG durant l’examen, qui pourrait déceler plus finement des augmentations (ou des « non-diminutions ») de volume.

Le flux enregistré dans l’IVA distale est normal de base, mais la vélocité diastolique n’augmente pas du tout au pic (de 0.6 cm/sec à…0.6 cm/sec), la réserve coronaire est donc très altérée (même si c’est encore un peu expérimental sous dobutamine), ce qui est concordant avec les anomalies de cinétique antero-apicale (notez bien que je me serais bien gardé de les mettre en ligne si tel n’avait pas été le cas…) :


Spéciale dédicace pour NB 😉

Nous avons optez pour la pose du pace-maker, et l’introduction des bétabloquants. L’intervention et le post-op se sont déroulés sans trop de problème, en tout cas sans évenement ischémique. La revascularisation coronaire sera programmée dans un second temps.
Merci à tous pour vos commentaires,
A bientôt!

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Bilan pré-op (bloc demain)

13 septembre 2012

ll s’agit d’une patiente adressée en écho de stress pour bilan pré-operatoire d’une chirurgie digestive semi urgente (moins d’un mois), avec la notion d’une coronaropathie sévère (sténose serrée IVA moyenne, occlusion marginale, occlusion CD).
La cerise sur le gâteau est un BAV2 avec une bradycardie permanente à 40-45, contre indiquant tout traitement béta-bloquant…

Voici l’echo de stress, avec injection de produit de contraste. La qualité des vidéos est médiocre, voire épileptogène, (je comprendrais que vous jetiez l’éponge). Le test est sous maximal (110/min), mais déjà pas très rassurant. (Je vous conseille d’arrêter la vidéo précédente avant de démarrer la suivante).

base 4 cavités :

base from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Faibles doses 4 cavités :

faibles from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic 4 cavités :

dobu pic from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Faibles doses 2 cavités :

2 cav faible from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pic 2 cavités :

2 cav pic from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous?
Quel serait votre plan d’attaque?

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Le pont le plus long

11 septembre 2012

Je dois à Marion cet extrait de CRH, dans lequel on relate comment il fut réalisé le pontage coronaire le plus long de l’histoire de la chirurgie, puisqu’il s’agit d’un greffon saphène sur la marge anale.

La thrombose de ce pontage entrainera-t-elle une crise hémorroïdaire?

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Soupe de bêbête

5 septembre 2012

Voici donc après des vacances, des pannes informatiques, un déménagement de bureau, un réseau planté, la réponse au cas clinique précédent. Il s’agit d’une endocardite mitro-aortique à staph coag négative, résistant à la Meticilline, avec abcès postérieur de l’anneau aortique et volumineuse végétation sur une calcification annulaire mitrale.
La péricardite est une complication rare d’endocardites évoluées, sur des terrains fragiles. Le Staph est souvent en cause dans ces situations. L’abcès de l’anneau est bien entendu responsable du BAV complet et cette greffe oslerienne se fait sur une valve aortique remaniée d’ouverture limitée, avec une fusion (ou un raphé) entre les cusps antero gauche et non coronaire, réalisant une (pseudo?) bicuspidie avec maladie aortique.

Vue (de mauvaise qualité, je m’en excuse), de la valve aortique en petit axe à 45° : notez l’abcès postérieur, et l’ouverture incomplète :

petitaxe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Concernant la mitrale, il existe une végétation sur P2, implantée sur la calcification annulaire. Ce type d’endocardite est également decrit chez des patients avec de lourdes comorbidités, et le germe incriminé est très souvent un staphylocoque, comme dans cette étude, ou dans ce cas clinique (gratuit).

Vue grand axe : végétation à gauche de l’écran, sur la face auriculaire de la petite valve, et abcès à droite, sur la face postérieure de l’aorte :

gd axe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Aucune de ces deux lésions n’étaient clairement visible en ETT, car la la végétation est cachée par le cône d’ombre de la calcification, et l’abcès postérieure caché derrière la valve remaniée et calcifiée…

Voilà, une nouvelle preuve du vieil adage : l’endocardite ça ose tout, c’est même à ça qu’on la reconnait.

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