Archive for 23 octobre 2012

Purple haze

23 octobre 2012

Patient adressé par les collègues neurologues pour une échographie dans le cadre d’un AVC. Antécédent de cardiopathie ischémique pontée, pas d’hospitalisation en cardio depuis, traitement usuel (BASIC, comme on dit de nos jours).

Voici l’échographie sans contraste :
L’échogénicité est moyenne, l’apex est aminci, akinétique, probablement même calcifié, avec image d’addition.

Voyons l’action au ralenti, cette photo est un tir TM sur l’image d’addition :

Je vous propose (Question à choix multiples) :
1- C’est un thrombus, pas la peine d’aller plus loin
2- On voit rien, on complète par?
3- C’est un artefact et il n’y a rien dans cet apex
5- ‘Scuse me while I kiss the sky

PS : prenez votre temps pour répondre, il est possible (je dis bien possible, hein, rien de sûr…) que je sois en vacances les 2 prochaines semaines…

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You have mail (2)

21 octobre 2012

En réponse au cas de Clément, il s’agit donc d’une masse médiastinale postérieure.
L’épanchement péricardique ne se localise classiquement pas derrière l’OG car les veines pulmonaires isolent ce récessus de la cavité péricardique, mais c’est toujours possible comme dans ces images.

La fistule coronaire parait plus difficile à évoquer, car la circonflexe chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire, et l’image parait beaucoup plus haute.

L’ETO est tentante, et je ne sais pas si elle a été faite (Clément?). Cependant la masse est si proche de l’œsophage que l’ETO est parfois décevante dans ces cas là. De plus, le risque de dysphagie induite par une compression œsophagienne extrinsèque n’est pas nul.

Il s’agit en fait d’un lymphome, avec compression d’une veine pulmonaire gauche (cf coupe de scanner). C’est cette compression extrinsèque qui est responsable de l’aliasing au bord gauche de l’OG en écho.
Rémission complète après chimiothérapie. Voici le scanner et la radio de thorax avant et après chimiothérapie :

Écho : coupe apicale des 4 cavités après rémission :

Merci à Clément pour l’icono, à tous pour votre participation, et à bientôt!

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You have mail

13 octobre 2012

J’ai reçu par la poste ce cas clinique de Clément.
C’est un homme, d’age moyen, bilan de dyspnée et AEG.
Il y a un intrus, saurez vous trouver où est Charlie?

Un idée de ce qui cloche?
Pourquoi ce flux couleur?
Comment compléter le bilan?
Aller hop! Au boulot!

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long strain running

9 octobre 2012

Voici deux ans, je vous confiais mes impressions sur le congrès d’échocardiographie de Bordeaux et sur l’omniprésence de l’analyse des déformations (strain) par speckle tracking.
Cette année encore, de nombreuses présentations ont soulignés l’importance du strain longitudinal global (le plus “robuste”), avec une valeur normale de l’ordre de -20%. La concurrence s’est alignée, les grands constructeurs ont tous un logiciel de calcul embarqué sur leur toute nouvelle machine de haute gamme. Pendant que Philips s’aligne sur GE pour la qualité de l’analyse du strain (et particulièrement le contourage automatique, qui n’a pas toujours été leurs fort), GE s’aligne sur Philips en proposant (enfin!) une sonde d’ETO 3D.

Ainsi donc, chaque constructeur propose cette année la nouvelle technique développée par son concurrent, mais aucune technique nouvelle ne se profile réellement à l’horizon. Notons tout de même que l’acquisition d’un volume VG en 3D en un seul cycle devient possible avec les machines de dernières générations, permettant de faire de la FEVG automatisée. Cette voie, couplée au contraste, permettrai probablement de calculer des fractions d’éjection et des volumes proches de ceux obtenus en IRM. l’analyse du strain longitudinal global sur un un seul cycle, sur un volume 3D est encore pour cette année du domaine de la science fiction.

En attendant, le financement nécessaire pour acheter ces petites beautés est, pour cette année, également du domaine de la science fiction…

Pour patienter, je vous laisse en compagnie des moustaches les plus funky de l’histoire des hippies, avec cette vidéo de 1973 des Doobie Brothers. (Sur les vidéos plus récentes, la moustache reste, mais les cheveux tombent, et le groove aussi…)

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FEVG de base avant kinésithérapie

5 octobre 2012

il y a trois type de demande d’examen complémentaire.

la première, heureusement la plus fréquente, et celle dûment justifiée, du genre “iDM récent non revascularisé avec apparition d’un souffle en rayon de roue et d’un état de choc à J 4″. malgré toute notre mauvaise fois, une petite voix ultrasonore nous souffle que cet examen sera fait rapidement.

Plus dur, le deuxième type de demande est celle bidonnée par le collègue (nous n’avons pas l’apanage de la mauvaise fois) pour obtenir un examen rapidement. le prototype de ces demandes est ” cardiopathie congénitale non étiquetée, souffle systolo-diastolique 4/6 ième d’apparition récente dans un contexte de fièvre avec hémocultures positives à un germe non décrit dans la littérature, le Mojitus havanaclubus”

Ma préférence va pourtant aux demandes absurdes, parfois tellement absurdes qu’elles font hésiter : ais-je mal compris? Y a t-il un cheminement intellectuel, une démarche diagnostique qui m’aurait échappée, ou mon correspondant me prend-t-il réellement pour une triple buse?
Dans le florilège des demandes d’échocardiographies étranges émanant de nos collègues, j’ai une tendresse toute particulière pour “élévation des gamma GT chez une femme diabétique“. Pourtant, il faut reconnaître que celle ci, sélectionnée par Philippe A, est à la hauteur :

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Le freinage ABS

1 octobre 2012

Vous avez tous reconnu le Tako Tsubo, autrement appelé ABS pour apical ballooning syndrome. La coronographie, réalisée sans urgence, est normale. Outre la présentation clinique très évocatrice (quoique l’ECG ne soit pas très parlant), le trouble de cinétique, épargnant toutes les zones basales ne correspond pas à une distribution coronaire, et l’atteinte VD (qui n’a pas échappée à l’oreille redoutable de Clément) rendent la maladie coronaire très improbable chez cette patiente présentant par ailleurs de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire.

Deux éléments m’ont poussé à vous présenter ce cas.
Le premier est justement cette atteinte apicale du VD, qui est probablement sous estimée en échocardiographie, puisque les paramètres de fonction systolique VD (redondants et très insuffisants, répétons le!) s’intéressent à l’anneau tricuspide (TAPSE et onde S DTI). J’en ai déjà parlé là.

Le second élément est la visualisation très fréquemment possible de l’IVA moyenne et distale chez ces patientes, en partie d’ailleurs du fait de l’immobilisation de l’apex. La perte des mouvements apicaux rend le segment exploitable de l’IVA beaucoup plus grand, avec un appareil portable et des réglages standards, sans l’aide du produit de contraste. Ci dessous le flux couleur, et le flux Doppler correspondant, systolo-diastolique, avec une prédominance diastolique signant le flux coronaire :

Ne me faite pas dire ce que je n’ai pas dit : cela ne remplacera jamais la coronarographie. Mais, dans un cortège d’éléments suspects de Tako-Tsubo, ça peut renforcer une conviction.
Voilà-voilà, nana (comme en dit à Tahiti!)

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