Archive for 25 décembre 2012

Le bilan

25 décembre 2012

Et oui, le temps passe comme des voitures.
C’est probablement le dernier post de cette année 2012.
Pour répondre au dernier cas clinique, toutes les lésions, aussi différentes soient elles par leur aspect échographique, étaient infectieuses. La « boule » du toit de l’OG à été décrite comme des « pseudo-membranes », et l’image d’abcès annulaire à été confirmée, avec la présence de pus à cet endroit. Ces constations sont celles du chirurgien, car on ne peut difficilement pas réoperer ces endocardites « florides », comme le suggérait Clément dans son commentaire.

Ce cas me paraissait intéressant pour illustrer l’histoire naturelle d’une endocardite à staphylocoque avec l’apparition progressive de lésions délabrantes (plus on repousse la chirurgie, plus les réparations, (en particulier de l’anneau), sont difficiles à réaliser, ce qui plaide pour une chirurgie précoce dans ces situations, même en l’absence de dysfonction valvulaire importante.

Par ailleurs, c’est un nouvelle illustration de l’adage : « l’endocardite ça ose tout », par l’aspect polymorphe des lésions.

Petit bilan de 2012 : 56 articles, des commentaires plus nombreux, des discussions (que je trouve) très intéressantes, 117 abonnés de plus qu’en 2011, soit une total d’abonnés de 157 à ce jour, ce qui fait une jolie salle de staff d’échographie pour discuter les dossiers!

Il ne me reste plus qu’à vous souhaiter d’excellentes fêtes, à l’année prochaine, baissez les filtres, montez le gain et la persistance, jouer avec la compression, ou l’inverse, et à 2013!

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Muséum d’histoire naturelle, (suite et fin)

21 décembre 2012

Une semaine plus tard, malgré des tas d’antibiotiques automatiques, les symptômes persistent :

A 120°, la boule sur la mitrale :

120-2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A 60°, les guirlandes sur l’anneau :

60-2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La même boule dans l’OG. A 0°, une image nouvelle, coincée entre l’anneau prothétique (visible à gauche de l’écran) et l’auricule (qui serait théoriquement au dessus, à droite) :

0-2 Anneau-auricule from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même coupe avec Doppler couleur :

0-2 anneau auricule couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y’a donc maintenant :
– une boule sur la mitrale
– une boule dans l’OG
– des guirlandes sur l’anneau prothétique, (Christmas Spirit),
Et une nouvelle image.
Que pensez vous de cette nouvelle image?
Tout est à rattacher à l’endocardite? Que proposer à ce stade?

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Muséum d’histoire naturelle

17 décembre 2012

Voici deux échographies trans-œsophagiennes réalisées à une semaine d’intervalle (match à l’extérieur du service) . Il s’agit d’une patiente aux antécédents de plastie mitrale avec suspicion d’endocardite, et des tas d’hémocultures positives à Staph doré.

Coupe à 70° sur auricule- mitrale :

70 AURICULE1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Anneau mitral :

70 ANNEAU 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais ce n’est pas tout, il y aussi un invité surprise dans l’OG (coupe à 0° centrée sur le SIA, avec l’OG en haut, SIA au milieu, OD en bas) :

Comment décrire ces lésions?
Que pensez vous de la dernière image?
Prochaine ETO dans le prochain post.
A vous!

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Quelques trucs sur le VD

11 décembre 2012

Le monsieur a été opéré du coeur dans la petit enfance, avec une vraie sternotomie et une vraie cicatrice au milieu. Il ne sait RIEN de plus, et nous non plus. Il est asymptomatique, et présente un souffle proto-meso diastolique au foyer pulmonaire, 3/6ieme. Voici son écho (cliquez deux fois sur la vignette pour la voir en grand) :

4 cavités centrés sur le VD :

4cav VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Parasternale petit axe :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le septum inter auriculaire est normal. Que pensez vous de ce cœur droit?

Ce cas clinique illustre une des préoccupation actuelle des echocardiographistes : l’analyse de la fonction VD.
Partant d’une ignorance quasi totale, les indices arrivent pas à pas pour tenter d’apprécier la fonction ventriculaire droite. Le TAPSE, la fraction de raccourcissement de surface, l’onde S DTI, l’indice de TEI, et bientôt la fraction d’éjection volumique en 3D et le strain longitudinal global du VD…

Plusieurs limites s’opposent à une bonne connaissance de la fonction VD:

– la première, la plus classique, est la morphologie même de ce ventricule, avec sa forme de cornemuse, sa chambre d’admission et sa chambre d’éjection qui ont une angulation à près de 90°. L’IRM, (qui a comme particularité générale de s’autoproclamer examen de référence sur à peu près tous les sujets), s’affranchit de ce problème par la mesure des volumes et de la fraction d’éjection sans modélisation mathématique. Il est probable que l’ETT 3D permette de rejoindre ces performances dans quelques années.

– la seconde limite est le nombre de facteurs influençant son fonctionnement. Le VG, dont le but ultime est l’éjection, se comporte de façon assez binaire des lors que la qualité de remplissage est correcte. Le VD, à certes besoin de contractilité, d’un bon jeu valvulaire mais aussi d’une pré et post charge normale, d’un fonctionnement normal du péricarde, de pressions intra-thoraciques normales, et d’une fonction VG normale.

– le troisième (et pas des moindres) obstacle à la compréhension de la physiologie VD et la manie de vouloir absolument transposer au VD ce qui à été fait sur le VG (FE Simpson, E/E’, strain longitudinal…). Le rôle du VD est d’assurer un remplissage VG quelques soit les conditions de volémie, de pressions intra-thoracique, et la qualité de la contraction VG. Résumer sa fonction à la seule étude de sa fonction contractile (qui de toute façon dépend du remplissage, de la surface corporelle, du genre..) est probablement trop simple. (Sans parler de résumer la fonction contractile au déplacement de l’anneau lateral, en le mesurant par deux méthodes similaires, l’onde S DTI et le TAPSE, pour se donner bonne conscience). Lorsque la dysfonction VD systolique est permanente, les thérapeutiques sont très limitées (diurétiques, antialdostérones), la resynchronisation est moins efficace, la chirurgie cardiaque est souvent récusée etc… Il nous faut donc probablement des indices plus fins, plus précoces, pour guider les gestes thérapeutiques.

Si la fonction VD ne se résume pas à sa fonction systolique, c’est qu’il faut pour l’apprécier au mieux évaluer sa fonction diastolique, c’est à dire sa capacité à gérer une surcharge de volume (ou de pression), sans aller réveiller son voisin de chambre (le gros VG qui ronfle).( J’en avais déjà un peu parlé ici). Pour cela, il y a plusieurs pistes :

1- La majoration inspiratoire de la fuite tricuspide, devenant laminaire et à basse vélocité, (équivalent échographique du signe de Carvalho) est un signe de surcharge volumique VD

1- Des variations respiratoires du flux mitral et aortique, du volume d’une régurgitation mitrale, en l’absence de maladie péricardique ou de grande hypovolémie (c’est à dire avec une veine cave inférieure de taille normale ou dilatée) signent une incapacité du VD à honorer une de ses taches essentielles (exemple ici)

2- l’inversion respiratoire de la courbure septale avec un déplacement du SIV vers le VG est également un signe d’interaction VD/VG délétère

En résumé, il parait difficile d’apprécier un VD sans étudier sa réponse aux variations de charge et de pressions thoraciques. En dehors de la ventilation mécanique, s’amuser à faire varier les pressions thoraciques est un exercice qui ne serait apprécié d’aucun comité d’éthique. Les variations de volémie sont donc les plus simples à obtenir. Il faudrait peut-être envisager des tests dynamiques, un peu comme avec la FFR qui renseigne sur la fonction coronaire, au delà de l’image de sténose ?

Ces considérations sont totalement personnelles, elles n’engagent que moi, et encore, de façon anonyme et en CDD. Il est assez rare que ce type de post soit commenté, mais je suis preneur de tout commentaire ou suggestion sur le sujet : quelles sont vos pratiques? quels indices utilisez vous en routine sur le VD?
A bientôt!

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L’ischémie silencieuse… (2)

4 décembre 2012

Le patient du cas précédent a donc été envoyé en coronarographie, sur les données de l’échographie dobutamine positive cliniquement, électriquement et en échographie.
Les vidéos sont de mauvaise qualité, je m’en suis déjà excusé, mais l’examen reste très suspect en lateral (bravo Odile et Mathieu!).
Cette paroi latérale est mal visualisée dès les faibles doses, (ce qui à fait dire à Clément qu’elle n’était pas analysable, ce qui me parait sage). Du fait de la moins bonne résolution latérale de sondes d’echo, il s’agit d’un problème assez fréquent. L’inspiration permet parfois de mieux dégager cette paroi. L’hyperkinésie des faibles doses suffit parfois à ramener le bord endocardique au centre du faisceau ultrasonore, on peut alors poursuivre l’examen.
Le problème ici, c’est qu’aucune de ces petites astuces n’a fonctionné…
Il restait donc deux solutions:

-Le produit de contraste était une option, avec une indication validée puisque deux segments adjacents étaient mal dégagés. L’utilisation du contraste permet de mieux analyser l’épaississement radial du myocarde vers le centre de la cavité, en inversant le code couleur (le myocarde devient noir, la colonne de sang intra-VG est blanche). On s’intéresse alors à la déformation du volume sanguin par la paroi, ce qui est plus parlant que l’appréciation subjective de la quantité de déplacement radiale de la paroi (blanche en écho standard) dans le vide (sang, noir en écho standard).
J’illustre cette théorie fumeuse par l’image de la baffe. Pour se rendre compte de la violence d’une bonne gifle, il est plus facile de regarder l’empreinte laisser sur la joue, que le même geste donné dans le vide (attention, ne pas essayer d’appliquer cette théorie chez vous) :

-La seconde solution est proposée ici par les Drs Chauvel et Abergel, qui ont débuté l’échographie de stress pendant que je jouait au Légo en écoutant « le mambo du décalco » de Richard Gotainer.
Cet article étudie la faisabilité et la valeur diagnostique d’un nouveau signe en échographie de stress, particulièrement dans le diagnostic des ischémie latérale, le RA-HA.
(Je vous laisse une petit pause pour chanter Alexandrie Alexandra. Voilà. C’est bon? On continue?)

Le RA HA (ou Alpha en français) veut dire « Rise of the apical lateral wall » et /ou « Horizontal deplacement of the Apex ».
En cas d’ischémie (latérale en particulier), la paroi latérale semble s’élever vers la ponte, et l’apex est dévié vers le septum (à droite de l’écran) car il est attiré par un septum hyperkinétique et repoussé par la paroi latérale qui ne l’est pas. Ce signe est reproductible et augmente la sensibilité de la détection des lésion du réseau Cx marginal, même en cas d’échogénicité moyenne.

Revoyons l’action au ralenti, de l’apicale 4 cavités de base :

base 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et au pic :

pic 4 acv from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a bien un déviation vers la droite de l’apex, un RA-HA, qui reste interpretable, même si l’échogénicité est moyenne. C’est sur tous ces éléments que la coronarographie à été décidée. il y a bien une sténose sub-occlusive de la circonflexe :

Voilà, une petite astuce pour l’interprétation d’un examen qui n’est pas toujours toujours très facile à interpréter. Puisqu’il est désormais traditionnel d’illustrer mes billets par une vidéo musicale, (et que je ne vous ferait pas l’affront de vous passer Cloclo), voici donc une autre de mes idoles, (juste après Hendrix) :

http://www.dailymotion.com/video/x2h639_richard-gotainer-le-mambo-du-decalc_music

Ps : J’ai hésité avec « the RA-HAize and fall of Ziggy Stardust », mais je me la garde pour une autre fois…
A bientôt!

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