Echocardioblog

Et oui, le temps passe comme des voi­tures.
C’est pro­ba­ble­ment le der­nier post de cette année 2012.
Pour répondre au der­nier cas cli­nique, toutes les lésions, aussi dif­fé­rentes soient elles par leur aspect écho­gra­phique, étaient infec­tieuses. La “boule” du toit de l’OG à été décrite comme des “pseudo-membranes”, et l’image d’abcès annu­laire à été confir­mée, avec la pré­sence de pus à cet endroit. Ces consta­tions sont celles du chi­rur­gien, car on ne peut dif­fi­ci­le­ment pas réope­rer ces endo­car­dites “flo­rides”, comme le sug­gé­rait Clé­ment dans son commentaire.

Ce cas me parais­sait inté­res­sant pour illus­trer l’histoire natu­relle d’une endo­car­dite à sta­phy­lo­coque avec l’apparition pro­gres­sive de lésions déla­brantes (plus on repousse la chi­rur­gie, plus les répa­ra­tions, (en par­ti­cu­lier de l’anneau), sont dif­fi­ciles à réa­li­ser, ce qui plaide pour une chi­rur­gie pré­coce dans ces situa­tions, même en l’absence de dys­fonc­tion val­vu­laire importante.

Par ailleurs, c’est un nou­velle illus­tra­tion de l’adage : “l’endocardite ça ose tout”, par l’aspect poly­morphe des lésions.

Petit bilan de 2012 : 56 articles, des com­men­taires plus nom­breux, des dis­cus­sions (que je trouve) très inté­res­santes, 117 abon­nés de plus qu’en 2011, soit une total d’abonnés de 157 à ce jour, ce qui fait une jolie salle de staff d’échographie pour dis­cu­ter les dossiers!

Il ne me reste plus qu’à vous sou­hai­ter d’excellentes fêtes, à l’année pro­chaine, bais­sez les filtres, mon­tez le gain et la per­sis­tance, jouer avec la com­pres­sion, ou l’inverse, et à 2013!

Une semaine plus tard, mal­gré des tas d’antibiotiques auto­ma­tiques, les symp­tômes persistent :

A 120°, la boule sur la mitrale :

120–2 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

A 60°, les guir­landes sur l’anneau :

60–2 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

La même boule dans l’OG. A 0°, une image nou­velle, coin­cée entre l’anneau pro­thé­tique (visible à gauche de l’écran) et l’auricule (qui serait théo­ri­que­ment au des­sus, à droite) :

0–2 Anneau-auricule from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Même coupe avec Dop­pler couleur :

0–2 anneau auri­cule cou­leur from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Il y’a donc main­te­nant :
– une boule sur la mitrale
– une boule dans l’OG
– des guir­landes sur l’anneau pro­thé­tique, (Christ­mas Spi­rit),
Et une nou­velle image.
Que pen­sez vous de cette nou­velle image?
Tout est à rat­ta­cher à l’endocardite? Que pro­po­ser à ce stade?

Voici deux écho­gra­phies trans-œsophagiennes réa­li­sées à une semaine d’intervalle (match à l’extérieur du ser­vice) . Il s’agit d’une patiente aux anté­cé­dents de plas­tie mitrale avec sus­pi­cion d’endocardite, et des tas d’hémocultures posi­tives à Staph doré.

Coupe à 70° sur auri­cule– mitrale :

70 AURICULE1 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Anneau mitral :

70 ANNEAU 1 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Mais ce n’est pas tout, il y aussi un invité sur­prise dans l’OG (coupe à 0° cen­trée sur le SIA, avec l’OG en haut, SIA au milieu, OD en bas) :

Com­ment décrire ces lésions?
Que pen­sez vous de la der­nière image?
Pro­chaine ETO dans le pro­chain post.
A vous!

Le mon­sieur a été opéré du coeur dans la petit enfance, avec une vraie ster­no­to­mie et une vraie cica­trice au milieu. Il ne sait RIEN de plus, et nous non plus. Il est asymp­to­ma­tique, et pré­sente un souffle proto-meso dias­to­lique au foyer pul­mo­naire, 3/6ieme. Voici son écho (cli­quez deux fois sur la vignette pour la voir en grand) :

4 cavi­tés cen­trés sur le VD :

4cav VD from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Para­ster­nale petit axe :

PSPA from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Le sep­tum inter auri­cu­laire est nor­mal. Que pen­sez vous de ce cœur droit?

Ce cas cli­nique illustre une des pré­oc­cu­pa­tion actuelle des echo­car­dio­gra­phistes : l’analyse de la fonc­tion VD.
Par­tant d’une igno­rance quasi totale, les indices arrivent pas à pas pour ten­ter d’apprécier la fonc­tion ven­tri­cu­laire droite. Le TAPSE, la frac­tion de rac­cour­cis­se­ment de sur­face, l’onde S DTI, l’indice de TEI, et bien­tôt la frac­tion d’éjection volu­mique en 3D et le strain lon­gi­tu­di­nal glo­bal du VD…

Plu­sieurs limites s’opposent à une bonne connais­sance de la fonc­tion VD:

- la pre­mière, la plus clas­sique, est la mor­pho­lo­gie même de ce ven­tri­cule, avec sa forme de cor­ne­muse, sa chambre d’admission et sa chambre d’éjection qui ont une angu­la­tion à près de 90°. L’IRM, (qui a comme par­ti­cu­la­rité géné­rale de s’autoproclamer exa­men de réfé­rence sur à peu près tous les sujets), s’affranchit de ce pro­blème par la mesure des volumes et de la frac­tion d’éjection sans modé­li­sa­tion mathé­ma­tique. Il est pro­bable que l’ETT 3D per­mette de rejoindre ces per­for­mances dans quelques années.

- la seconde limite est le nombre de fac­teurs influen­çant son fonc­tion­ne­ment. Le VG, dont le but ultime est l’éjection, se com­porte de façon assez binaire des lors que la qua­lité de rem­plis­sage est cor­recte. Le VD, à certes besoin de contrac­ti­lité, d’un bon jeu val­vu­laire mais aussi d’une pré et post charge nor­male, d’un fonc­tion­ne­ment nor­mal du péri­carde, de pres­sions intra-thoraciques nor­males, et d’une fonc­tion VG normale.

- le troi­sième (et pas des moindres) obs­tacle à la com­pré­hen­sion de la phy­sio­lo­gie VD et la manie de vou­loir abso­lu­ment trans­po­ser au VD ce qui à été fait sur le VG (FE Simp­son, E/E’, strain lon­gi­tu­di­nal…). Le rôle du VD est d’assurer un rem­plis­sage VG quelques soit les condi­tions de volé­mie, de pres­sions intra-thoracique, et la qua­lité de la contrac­tion VG. Résu­mer sa fonc­tion à la seule étude de sa fonc­tion contrac­tile (qui de toute façon dépend du rem­plis­sage, de la sur­face cor­po­relle, du genre..) est pro­ba­ble­ment trop simple. (Sans par­ler de résu­mer la fonc­tion contrac­tile au dépla­ce­ment de l’anneau late­ral, en le mesu­rant par deux méthodes simi­laires, l’onde S DTI et le TAPSE, pour se don­ner bonne conscience). Lorsque la dys­fonc­tion VD sys­to­lique est per­ma­nente, les thé­ra­peu­tiques sont très limi­tées (diu­ré­tiques, anti­al­do­sté­rones), la resyn­chro­ni­sa­tion est moins effi­cace, la chi­rur­gie car­diaque est sou­vent récu­sée etc… Il nous faut donc pro­ba­ble­ment des indices plus fins, plus pré­coces, pour gui­der les gestes thérapeutiques.

Si la fonc­tion VD ne se résume pas à sa fonc­tion sys­to­lique, c’est qu’il faut pour l’apprécier au mieux éva­luer sa fonc­tion dias­to­lique, c’est à dire sa capa­cité à gérer une sur­charge de volume (ou de pres­sion), sans aller réveiller son voi­sin de chambre (le gros VG qui ronfle).( J’en avais déjà un peu parlé ici). Pour cela, il y a plu­sieurs pistes :

1– La majo­ra­tion ins­pi­ra­toire de la fuite tri­cus­pide, deve­nant lami­naire et à basse vélo­cité, (équi­valent écho­gra­phique du signe de Car­valho) est un signe de sur­charge volu­mique VD

1– Des varia­tions res­pi­ra­toires du flux mitral et aor­tique, du volume d’une régur­gi­ta­tion mitrale, en l’absence de mala­die péri­car­dique ou de grande hypo­vo­lé­mie (c’est à dire avec une veine cave infé­rieure de taille nor­male ou dila­tée) signent une inca­pa­cité du VD à hono­rer une de ses taches essen­tielles (exemple ici)

2– l’inversion res­pi­ra­toire de la cour­bure sep­tale avec un dépla­ce­ment du SIV vers le VG est éga­le­ment un signe d’interaction VD/VG délétère

En résumé, il parait dif­fi­cile d’apprécier un VD sans étu­dier sa réponse aux varia­tions de charge et de pres­sions tho­ra­ciques. En dehors de la ven­ti­la­tion méca­nique, s’amuser à faire varier les pres­sions tho­ra­ciques est un exer­cice qui ne serait appré­cié d’aucun comité d’éthique. Les varia­tions de volé­mie sont donc les plus simples à obte­nir. Il fau­drait peut-être envi­sa­ger des tests dyna­miques, un peu comme avec la FFR qui ren­seigne sur la fonc­tion coro­naire, au delà de l’image de sténose ?

Ces consi­dé­ra­tions sont tota­le­ment per­son­nelles, elles n’engagent que moi, et encore, de façon ano­nyme et en CDD. Il est assez rare que ce type de post soit com­menté, mais je suis pre­neur de tout com­men­taire ou sug­ges­tion sur le sujet : quelles sont vos pra­tiques? quels indices uti­li­sez vous en rou­tine sur le VD?
A bientôt!

Le patient du cas pré­cé­dent a donc été envoyé en coro­na­ro­gra­phie, sur les don­nées de l’échographie dobu­ta­mine posi­tive cli­ni­que­ment, élec­tri­que­ment et en écho­gra­phie.
Les vidéos sont de mau­vaise qua­lité, je m’en suis déjà excusé, mais l’examen reste très sus­pect en late­ral (bravo Odile et Mathieu!).
Cette paroi laté­rale est mal visua­li­sée dès les faibles doses, (ce qui à fait dire à Clé­ment qu’elle n’était pas ana­ly­sable, ce qui me parait sage). Du fait de la moins bonne réso­lu­tion laté­rale de sondes d’echo, il s’agit d’un pro­blème assez fré­quent. L’inspiration per­met par­fois de mieux déga­ger cette paroi. L’hyperkinésie des faibles doses suf­fit par­fois à rame­ner le bord endo­car­dique au centre du fais­ceau ultra­so­nore, on peut alors pour­suivre l’examen.
Le pro­blème ici, c’est qu’aucune de ces petites astuces n’a fonc­tionné…
Il res­tait donc deux solutions:

–Le pro­duit de contraste était une option, avec une indi­ca­tion vali­dée puisque deux seg­ments adja­cents étaient mal déga­gés. L’utilisation du contraste per­met de mieux ana­ly­ser l’épaississement radial du myo­carde vers le centre de la cavité, en inver­sant le code cou­leur (le myo­carde devient noir, la colonne de sang intra-VG est blanche). On s’intéresse alors à la défor­ma­tion du volume san­guin par la paroi, ce qui est plus par­lant que l’appréciation sub­jec­tive de la quan­tité de dépla­ce­ment radiale de la paroi (blanche en écho stan­dard) dans le vide (sang, noir en écho stan­dard).
J’illustre cette théo­rie fumeuse par l’image de la baffe. Pour se rendre compte de la vio­lence d’une bonne gifle, il est plus facile de regar­der l’empreinte lais­ser sur la joue, que le même geste donné dans le vide (atten­tion, ne pas essayer d’appliquer cette théo­rie chez vous) :

–La seconde solu­tion est pro­po­sée ici par les Drs Chau­vel et Aber­gel, qui ont débuté l’échographie de stress pen­dant que je jouait au Légo en écou­tant “le mambo du décalco” de Richard Gotai­ner.
Cet article étu­die la fai­sa­bi­lité et la valeur diag­nos­tique d’un nou­veau signe en écho­gra­phie de stress, par­ti­cu­liè­re­ment dans le diag­nos­tic des isché­mie laté­rale, le RA-HA.
(Je vous laisse une petit pause pour chan­ter Alexan­drie Alexan­dra. Voilà. C’est bon? On continue?)

Le RA HA (ou Alpha en fran­çais) veut dire “Rise of the api­cal late­ral wall” et /ou “Hori­zon­tal depla­ce­ment of the Apex”.
En cas d’ischémie (laté­rale en par­ti­cu­lier), la paroi laté­rale semble s’élever vers la ponte, et l’apex est dévié vers le sep­tum (à droite de l’écran) car il est attiré par un sep­tum hyper­ki­né­tique et repoussé par la paroi laté­rale qui ne l’est pas. Ce signe est repro­duc­tible et aug­mente la sen­si­bi­lité de la détec­tion des lésion du réseau Cx mar­gi­nal, même en cas d’échogénicité moyenne.

Revoyons l’action au ralenti, de l’apicale 4 cavi­tés de base :

base 4 from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

et au pic :

pic 4 acv from fish Nip echo­car­dio­gra­phie on Vimeo.

Il y a bien un dévia­tion vers la droite de l’apex, un RA-HA, qui reste inter­pre­table, même si l’échogénicité est moyenne. C’est sur tous ces élé­ments que la coro­na­ro­gra­phie à été déci­dée. il y a bien une sté­nose sub-occlusive de la circonflexe :

Voilà, une petite astuce pour l’interprétation d’un exa­men qui n’est pas tou­jours tou­jours très facile à inter­pré­ter. Puisqu’il est désor­mais tra­di­tion­nel d’illustrer mes billets par une vidéo musi­cale, (et que je ne vous ferait pas l’affront de vous pas­ser Clo­clo), voici donc une autre de mes idoles, (juste après Hendrix) :

Ps : J’ai hésité avec “the RA-HAize and fall of Ziggy Star­dust”, mais je me la garde pour une autre fois…
A bientôt!