Archive for 21 janvier 2013

Chiffrer, mesurer, indexer…(et après?)

21 janvier 2013

Dans le numéro 25 du JASE 2012, pas moins de trois articles et un éditorial plaident pour une indexation des mesures du ventricule droit en echocardiographie. Il apparaît assez logique de réaliser sur le VD les efforts que l’on a consentis de longue date sur le VG ou l’aorte ascendante, on n’a pas tous les mêmes dimensions, même si trouver des chaussures pour homme en 42 en période de soldes reste difficile.

Alors indexer oui, mais indexer sur quoi, demande très justement le Dr Hoit, qui signe l’éditorial de ce numéro spécial “taille du VD”?
La première équipe s’intéresse aux différences de mesures entre homme et femmes, et indexe également sur le poids et la taille. Ils concluent à des différences significatives selon ces critères (les surfaces indexés à la surface corporelle sont plus grandes chez l’homme et le TAPSE indexé à la surface corporelle est plus élevé chez la femme).
La seconde équipe met en lumière des différences selon l’origine ethnique.
La troisième rapporte des différences importantes de volume VD chez les sportifs, en comparaison à un groupe contrôle.

Si l’on poursuit cette logique scientifique irréprochable, ont peut alors s’interroger sur la pertinence de la dilatation du VD chez un homme caucasien de 2m, sportif de haut niveau, chez qui l’on voudrait exclure une dysplasie arythmogène, dont la dilatation VD est justement un des critères majeurs.

Un des éléments intéressant de la discussion porte sur le type d’indexation à la surface corporelle, car les variations qui en découlent ne sont pas linéaires, et si ces variations se conçoivent pour la taille, elle sont nettement moins intuitives pour le poids, particulièrement en cas d’obésité.

J’avoue être surpris que personne n’ai tenté de faire ce que nous faisons tous, c’est à dire de comparer la taille du VD a celle du VG!
Quoiqu’il en soit ces articles posent le problème de la pertinence des “cut-off” proposés par nos recommandations.
Dans le premier article, les auteurs ont appliqué leurs résultats a une population de Communication Inter Auriculaire de taille moyenne. En utilisant ces recommandations, seuls 13 des 24 patients porteurs de CIA ont une dilatation du VD. En utilisant une valeur indexée à la surface corporelle et le genre, la dilatation est retrouvée chez 22 des 24 patients.

Mais 100% d’entre eux ont bien une CIA!
Il est légitime de chercher des valeurs seuils, des standards, pour évaluer le ventricule droit, mais les écueils de ces recherches rappellent que dissocier une anomalie de taille et une anomalie de fonction (diastolique, systolique, surcharge de pression, de volume) est un exercice périlleux, car le pronostic est tout de même plus clairement lié à la dysfonction. La dilatation VD est un signal d’alerte, qui, si il est isolé, sera bien difficile à intégrer dans une modèle pronostic.

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Parachute woman, atterrissage forcé

12 janvier 2013

Comme vous l’aviez tous devinez, il s’agissait d’une rupture incomplète du chef du pilier antéro latéral dans les suites d’un infarctus antérieur semi-récent, non revascularisé.
Le caractère inédit de ce joli cas clinique est lié au fait que cette rupture est partielle, laissant la fuite évoluer quelques semaines, sans occasionner le tableau de choc cardiogénique habituellement décrit dans cette situation. C’est probablement ce qui explique l’adaptation du VG et de l’OG.
La coronarographie retrouve une longue sténose tubulaire de l’IVA moyenne et des lésions tri tronculaires, la sanction à donc été chirurgicale : remplacement valvulaire et trois pontages aorto-coronaires.

Vous trouverez ici un article (gratuit) de la Mayo clinic sur les résultats chirurgicaux des ruptures de piliers à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. Plastie ou remplacement valvulaire peuvent être réalisés, l’association à des pontages permet probablement une meilleur survie.

Les autres causes de rupture de pilier sont le trauma thoracique fermé (ou le TAVI, la VMP..), et l’endocardite.
Merci a tous pour vos participations, merci à Clément pour ces belles images. Nous avons dans le service l’expérience d’un patient ayant eu une rupture de plusieurs cordages et de l’extrémité distale d’un chef de pilier dans le cadre d’une dégénérescence fibro élastique. En dehors de tout contexte ischémique, nous avions opté pour l’hypothèse de l’endocardite, mais le chirurgien et la bactériologie nous ont prouvé le contraire. Je ne trouve pas de cas similaire dans Pubmed, avez vous vu de tels cas?

À bientôt,
Philippe

PS pour JPS, parachute woman, c’était pour le capotage de l’aile quand la corde se casse. Un truc qui ne doit heureusement pas arriver souvent aux cordes de ton piano.

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Interlude

11 janvier 2013

103 ans, OAP sous lasilix, échographie cardiaque pour évaluation de la fonction vg à “visée pronostic”.

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Parachute woman

5 janvier 2013

Cette fin d’année 2012 été très brutale, et j’avoue que je n’imaginais pas, en vous laissant en 2012 avec mon cas clinique d’endocardite, que 2013 viendrait si vite, juste après, sans prévenir.
Puisque c’est ainsi, je vous souhaite à nouveau plein de bonnes ondes pour 2013, et vous propose, pour débuter cette 3ième année consécutive d’Echocardioblog, un cas clinique d’insuffisance mitrale, proposé par Clément, que l’on ne présente plus, sauf sur rendez vous.

Clément disais-je, nous raconte l’histoire de cette patiente, Parachute Woman, (les noms ont été modifiés pour respecter les besoins du post et Beggars Banquet), qui ressenti par le passé, (environ trois semaines auparavant), une douleur thoracique localisée à la poitrine, en plein au niveau du coeur. Elle en fit fi, jusqu’à ce qu’un essoufflement dyspnéÏsant lui coupa la respiration.

Amenée à l’hospice, voici ce que la machine diabolique qui murmure à l’oreille des chauves souris raconta à notre héro :

ETT 4 cavités :

ETT IM from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ETT avec doppler couleur illustrant la fuite mitrale :

ETT IM couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ETO, coupe 90°, proche de l’auricule :

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ETO IM from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et aussi :


Quelle (s?) mécanismes évoqueriez-vous pour cette insuffisance mitrale, par ailleurs importante sur les autres critères?

Et pour renouer les liens avec le rock, les cordages, et les cordes de Keith Richards :

http://youtu.be/oP3oZAPde_o

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