Archive for 26 février 2013

EthyloEchoAlcooloGadgetoTest

26 février 2013

“Contexte d’éthylisme chronique chez un patient hospitalisé pour hématémèse sur œsophagite cicatricielle”

Où trouver la justification d’une demande d’échographie cardiaque dans cette phrase? Le trophée 2013 de la demande étrange est en jeu…

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Guerre EP

20 février 2013

L’embolie pulmonaire est fourbe, c’est un fait établi. Maladie sous diagnostiquée, peut-être parfois sur-diagnostiquée? (quelle signification accorder aux petite EP distales asymptomatiques découvertes fortuitement sur une scanner de contrôle d’une pathologie néoplasique?) l’EP reste un diagnostic difficile.
Parfois, dans le cas des embolies massives proximales, l’EP, c’est la guerre. comme ce patient de 50 ans, qui après avoir souffert d’une douleur au mollet pendant 48 h, ressent une brutale douleur thoracique associée à une dyspnée importante. Le problème qui se pose alors est plus d’ordre thérapeutique, y-a t-il un bénéfice à la thrombolyse, et dans quel délais?
La pression artérielle est normale mais le patient est tachycarde, oligurique, avec une troponine élevée et un BNP augmenté.
L’échographie retrouve sans surprise un cœur pulmonaire aigu, avec dilatation des cavités droites, HTAP à 60 mmHg.

L’écho est réalisée au lit, sur un appareil portable. Voici la coupe parasternale petit axe, où l’on peut voir le VD dilaté et le septum refoulé vers la VG en systole, témoignant de la surcharge de pression :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La visualisation direct du thrombus est difficile en ETT, j’en avais déjà parlé là. Le cœur est rapide, il y a des variations respiratoires de la qualité de l’image, de la taille du tronc de l’AP, et les patients sont souvent peu mobilisables dans ce contexte.

Le tronc de l’artère pulmonaire droite est souvent visible en suprasternal, sous la concavité de la crosse de l’aorte, en parasternale gauche haute, mais aussi en parasternale droite haute (ce qui n’est pas illogique quand on cherche l’AP droite…) car l’aorte qui est devant (ou au dessus selon l’incidence) permet de transmettre les ultrasons.
C’est le cas ici.

En parasternale droite, sous l’aorte, l’APD avec un thrombus mobile dedans :

ep from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En suprasternal, et en angioscanner avec les incidences correspondantes :

Vous allez me demander à quoi cela peut bien servir? Je ne sais pas trop.
Il est certain que ça ne remplace pas l’angioscanner, et que l’absence de thrombus dans ce petit bout d’AP n’élimine pas le diagnostic! Cependant L’ETT est généralement le premier examen demandé dans ces situations d’instabilité hémodynamique. La certitude diagnostique par visualisation direct du thrombus peut faciliter la décision de thrombolyse, peut-être…

PS : pardon Léon, où que tu sois, pour ce titre hasardeux…

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Sténose aortique – suite et fin

11 février 2013

Et bien oui, Mesdames en pyjama et Messieurs en costumes trois pièces, la sténose aortique des épisodes précédents est si serrée qu’une scie n’eut pas suffit à scinder la bicuspidie.
Clément l’avait dit, cet anneau de 26, l’âge du patient, l’ouverture évoquent d’emblée la bicuspidie aortique. Il s’agit cependant d’une sténose aortique particulière, aussi appelée en “dôme” ou en “gicleur”. Le maximum d’ouverture est au dessus du plan de l’anneau (un peu comme un bec de gaz), et c’est là qu’il faut évaluer la sténose. La planimétrie, si elle est réalisée plus bas, donne une fausse impression de valve bien ouverte.

Voici deux planimétrie réalisée en ETO sur un volume 3d acquis sur la valve aortique (cliquer sur la vignette pour agrandir l’image). En positionnant les trois axes perpendiculaires, on obtient trois vues orthogonales de la même couleur que le plan. La planimétrie peut donc être réalisée avec la certitude d’être sur le plan (rouge) ou le RA est le plus serré.

La première planimétrie réalisée dans la zone habituelle, c’est a dire avec le plan rouge situé sur l’orifice aortique est totalement fausse, aux alentours de 2 cm² (et pour cause, la sténose est au dessus!)

La seconde est réalisée au sommet de l’entonnoir aortique, la surface calculée est à 0.8 cm², ce qui est concordant avec l’évaluation Doppler et l’échographie de stress.

Le patient a donc été opéré, et voici la valve aortique, sur son lit de salade :

Voici ce qu’en dit le chirurgien : “les calcifications figent l’orifice en quasi-fermeture, en forme de fente sur une bicupsidie vraie. La gauche est complétement engainée de calcaire, seule la cusp non coronaire est à peu près mobile”.

Vous trouverez ici un autre exemple, cette fois sur une valve tricuspide (TheHeart.org, cas clinique du Dr Malergue).

Merci à tous pour vos réactions, et à très bientôt!

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Cette sténose serait-elle serrée?

7 février 2013

Voici l’échographie d’un homme jeune qui présente une cardiomyopathie à fonction ventriculaire gauche modérément altérée (40%), et d’autre part une valvulopathie aortique qualifié de rétrecissement aortique “limite”, stable, à 1 cm² de surface. Les coronaires sont normales. Les décompensations cardiaques s’enchainent sur les derniers mois, sans véritable facteur déclenchant, et les valeurs de surface de la valve aortique fleurtent avec la sténose serrée, avec des paramètres discordants, et en particulier un gradient trans-valvulaire à moins de 30 mmhg.

Voici l’ETO, les paramètres sont encore un peu discordants… :

rac xplan from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La question que je vous sussure est de savoir si vous supputez que cette sténose puisse être serrée.

PS : la première vidéo a été trafiquée selon la méthode de nfkb pour être plus lisible, j’espère que ce sera le cas, et je le remercie pour cette astuce 😉

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Les bonnes recettes de tata médecine interne

1 février 2013

Mon collègue Philippe A. a rédiger un document à l’intention des rustres et des malpolis, avec les rudiments de la rédaction d’une demande d’échographie cardiaque bidonnée pour obtenir un rendez vous rapide.
Il faut que je retrouve la liste intitulée “Les bonnes recettes de tata médecine interne” pour la partager avec vous (si Philippe est d’accord, naturellement).

Il semble que certains en aient déjà eu connaissance.
Voyons ensemble comment ce jeune homme va avoir une échographie cardiaque normale rapidement, pour explorer un souffle (qu’il n’a jamais eu), dans un contexte de fièvre (inexpliquée par sa méningite).

L’observation médicale :

La demande, rédigée de la même plume :

Fièvre, souffle cardiaque, et… dyspnée (tant qu’on y est), et pourquoi pas tâches de Roth, ou faux panaris mystérieux et labiles, avec purpura inexpliqué et hémorragies sous-unguéales en flammèches d’apparition récente, avec douze flacons d’hémocultures positives?

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