Archive for 29 mars 2013

Pas d’EP.

29 mars 2013

Une patiente est adressée aux urgences pour une dyspnée aiguë. Le scanner élimine l’embolie pulmonaire, et un rendez vous de consultation cardio est pris.
J’aime bien regarder les angioscanners, parce qu’on y trouve plein d’information (calcifications coronaires, insuffisance cardiaque, pneumopathie…)

Cependant, j’ai tout de même été un peu surpris de trouver ça :

Décrit nulle part dans le compte rendu (du reste assez sommaire : “pas d’EP”), ce petit bout de calcaire m’a intrigué.
Voici l’échographie transthoracique :
En 2 cavités :

En petit axe :

Pas d’angor, pas de fièvre, pas de voyage, pas de médicament.
Des idées?
Quels examens complémentaires?

PS : Je n’ai pas non plus de réponse très claire…

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Recherche d’une dysfonction auriculaire de la cinétique

19 mars 2013

Nicolas me confie cette demande étrange. Mélange subtile d’un externe qui semble voir reçu des explications, mais qui ne les a peut-être pas complétement toutes intégrées, et qui semble poser en filigrane cette question “mais au fond, pourquoi une echo?”

“Patiente de 92 ans hospitalisée (?) pour chute, présentant à l’ECG une dysfonction sino-auriculaire, avec trouble du rythme. Recherche d’une dysfonction auriuclaire de la cinétique. Tropo 0,05.”

La première réaction est évidemment d’en rire, c’est tellement facile. Mais Natacha, amie intime de Iron Man, n’est pas d’accord, et me le fait savoir :

Je décide donc de prendre la question au sérieux, pour consoler Natacha, et surtout pour ne pas fâcher Iron Man (qui, soit dit en passant, est très “soupe au lait”).
Que savons donc de la fonction auriculaire, et de son analyse échographique?
L’oreillette gauche à trois fonction :
1- la fonction réservoir (mitrale fermée, l’abaissement de l’anneau mitral aspire le sang des veines pulmonaires, c’est l’onde S du flux veineux pulmoanire)
2- La fonction conduit : transit des veines pulmonaires au VG, c’est l’onde D
3- la fonction pompe (ou booster pour les anglais), c’est la systole auriculaire
La fonction auriculaire peut s’appréhender par différents paramètres :
– le volume auriculaire, qui reflète l’élévation chronique des pressions de remplissage gauches en l’absence de valvulopathie mitrale ou de FA chronique (planimetrie ou Simpson OG biplan)

le Doppler des veines pulmonaires, comparé à celui de la mitrale, et le timing de A par rapport à l’onde P ECG
le Dopper tissulaire, en comparant les délais électro-mécaniques entre l’onde P ECG et l’onde A’ à l’anneau
le strain longitudinal de l’oreillette gauche, par speckle tracking.

C’est cette dernière méthode qui semble la plus prometteuse. Une fois la technique validée est utilisable en routine, l’analyse de la fonction auriculaire gauche permettra peut-être de mieux comprendre l’inter-action OG-VG.

La dysfonction OG est la conséquence de la dysfonction VG, ou bien joue-t elle une rôle dans l’absence d’adaptation? Il semble que dans l’ischémie myocardique du VG, la fonction pompe de l’OG augmente pour assurer un maintient du débit cardiaque (pour peu que l’ischémie épargne l’oreillette).
Il existe possiblement des oreillettes “rigides” (“stiff left atrial syndrome”), dans lesquelles l’OG, même dilatée, voit sa compliance diminuée, et ainsi être responsable de tableau d’insuffisance cardiaque.

Je vous épargne les études électro-mécaniques, (que je ne suis pas sûr d’avoir bien comprises du reste), mais si l’onde A mitrale arrive après la fermeture de la valve, le VG se met la fonction booster dans le Qrs…

Alors Natacha, est-ce que j’ai dis ce qu’il fallait dire? Je n’ai rien dit de mal cette fois?

Pfffffffffffffffffiiiiiouuuuuuuuuu………… Eh, l’homme de fer, elle est pas un peu relou ta copine?

Pour en savoir plus :
La fonction de l’OG par l’excellent Dr B Gallet dans le n°21 de l’excellent EchoCardiographie 2009

A clinical appraisal of left atrial function, European Heart Journal.

Merci Nicolas 😉

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Je vais prendre la route N°7

12 mars 2013

L’évaluation couleur des fuites mitrales est souvent difficile, dès lors que le jet n’est pas “libre”. C’est particulièrement vrai dans le cas des fuites mitrales periprothétiques : la zone de convergence est confinée, déformée, la vena contracta est peu fiable car la forme de l’orifice de fuite est un croissant et l’extension du jet couleur est, quelque soit la fuite, un assez mauvais critère.

Il nous reste donc :

– l’évaluation hémodynamique (hyperdébit trans-mitral avec onde E véloce, contrastant avec un petit débit trans-aortique), le retentissement VG, l’HTAP, l’aspect du flux en Doppler continu…
– L’étude anatomique de la taille de l’orifice de fuite.

Voici une ETO d’une fuite périprothétique importante, connue, symptomatique.

La vue en ETO 2D couleur n’est pas très impressionnante : il existe bien une fuite en regard de l’auricule gauche, mais qui “n’inonde” pas l’OG.

En ETO 3D : il existe une large déchirure annulaire, qui laisse probablement la place à une fuite massive, en regard de l’auricule gauche (vue chirurgicale, aorte en haut, auricule à gauche de l’écran) :

Les globules, comme Goldorak, ne passent plus par la prothèse, mais par la route N°7, cette route secrète qui chemine sous la cascade. Si Vega avait disposé d’une ETO 3D, cette vieille astuce ne serait pas restée secrète très longtemps!

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Daddy Cool – Double Disco!

7 mars 2013

Le post précédent, du doux titre de “Daddy Cool”, rappelle évidement les stars incontestées du DISCO, j’ai nommé Boney-M. Je sais, vous êtes foutus, vous avez cette chanson dans la tête pour au moins une semaine. C’est le deuxième effet disco.

L’échographie décrit bien, comme l’on immédiatement repéré Clément et Whiteshark, une double discordance avec communication inter auriculaire, anciennement appelée “transposition corrigée des gros vaisseaux”.
Pour ceux qui connaissent, c’est assez simple, pour les autres, accrochez vos ceintures à paillette.

La double discordance (congenitally corrected transposition, ou double discordance in english) est une malformation cardiaque rare (1/33000 naissances) décrite par le Baron Rokitansky (parabolique) en 1875.

L’oreillette gauche est en place, avec ses veines pulmonaires. Mais le ventricule systémique est en fait le ventricule droit. Or le ventricule se balade toujours avec sa valve. La valve atrio-ventriculaire gauche est donc morphologiquement une tricuspide! Ce ventricule droit éjecte ensuite dans l’aorte (le sang oxygéné reste donc dans la circulation systémique, et les hématies sont bien gardées).
La preuve en image, avec un zoom sur la valve atrio ventriculaire gauche :

Si vous avez bien compris, vous pouvez compléter le paragraphe suivant.
L’oreillette droite est en …… . Elle remplie le ventricule …… . Le ventricule gauche éjecte dans l’artère …… .

Cette inversion se remarque assez vite par l’inversion du décalage entre les valves gauches et droites. La valve tricuspide est plus haute, la valve mitrale est basse (il ne s’agit donc pas d’une anomalie d’Ebstein puisque c’est une tricuspide en position gauche, le décalage habituel est conservé, mais en miroir!)

Le pronostic de cette malformation est en général à l’apparition d’une défaillance du VD “systémique” et à l’apparition d’une fuite de la valve atrio-ventriculaire gauche (la tricuspide). Les autres malformations (CIV, sténoses pulmonaires) et l’apparition de troubles conductifs sévères peuvent aussi grever le pronostic.

Il est de bon ton, sur un site internet médical, de citer ses sources bibliographiques. Cette habitude, que l’on pourrait résumer par “would you like to know more?”, me rappelle invariablement “Starship Troopers”, nanard sortie en 1997, et qui propose à chaque reportage (rapportant le massacre de soldats par des araignées géantes en carton) cette option télévisuelle.

Je me suis toujours demandé si ce film était très nul, ou au contraire très drôle et subversif. Quoiqu’il en soit, “if you want to know more”, cliquez la dessus!
http://www.ojrd.com/content/6/1/22

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Daddy Cool

2 mars 2013

En assemblant ce cœur, M Daddy Cool a commis un certain nombre d’erreur. Sauras-tu trouver lesquelles?

4 cavités :

Gros vaisseaux :

D’autres photos (double cliquer pour les agrandir) :

Qu’en pensez vous?

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