Archive for 28 avril 2013

What a difference does it make?

28 avril 2013

Que ceux que la recherche hypocrite de la qualité à l’hôpital, à coup de commission et de “groupe de réflexion” me jettent la première pierre, mais le titre de cet article du JASE m’a interpelé car il fait écho à une question que je me pose depuis longtemps :

“Quality in echocardiography : does it make a difference?”

Il s’agit d’un éditorial, au sujet d’un article tentant de mesurer la relation entre la FEVG et la mortalité toute cause sur 63000 patients. Pour faire bref, la corrélation, qui est (heureusement!) retrouvée, est plus ou moins forte en fonction du niveau de qualification de l’échographiste.

Cet article d’apparence anodine jette pourtant un pavé dans la mare. Les échographistes sont assez souvent raillés par les collègues “invasifs” sur la variabilité inter (parfois même intra observateurs) de nos résultats, sur nos qualificatifs flous, et en filigrane, sur le peu de risque que nous prenons dans notre exercice quotidien. “La coro, c’est invasif, l’écho c’est évasif”.
Il semble à la lecture de ce travail, qu’il existe bien un impact de la qualité des échographies sur le suivi des patients.

Reste à définir ce que peut-être la qualité d’un examen :
– la qualité des images?
– celle de l’interprétation?
– la cohérence avec les recommandations en vigueur?
– l’impact de l’examen sur la prise en charge du patient?
– la corrélation entre les résultats et le pronostic?

Si un jour, (comme cela est évoqué dans l’article), la sécurité sociale décide de ne rembourser que les examens réalisés dans des laboratoires “certifiés”, quels seront les items de cette certification?

La numérisation et le stockage numérique seront probablement un des premiers aspects, indispensable à une relecture. L’affaire du médiator nous a rappelé tout l’intérêt de cette relecture à posteriori.
Si elle est techniquement simplissime, la “numérisation” d’un labo d’écho est en pratique un véritable casse tête, en parti à cause des guéguerres entre constructeurs, qui s’arrangent pour que les données des uns ne soient pas utilisable par les logiciels des autres. Les coûts des “options DICOM” et des logiciels de relecture “off line” sont proprement hallucinants.

Ils ne nous reste qu’à mettre un peu de pression sur nos amis constructeurs, pour que cette première étape dans la quête de la qualité d’un laboratoire d’échographie soit possible.

Pour changer un peu de David Bowie et de Goldorak, je vous propose d’autres idoles de jeunesse (je précise que je ne comprenais pas les paroles, et je ne suis pas sur de tout comprendre au jour d’aujourd’hui…) :

Tout commentaire, qu’il soit sur la qualité, sur l’écho, ou sur les Smiths, sera le bienvenu!

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Eclipse de lune, la lumière du scanner…

19 avril 2013

Les réponses fusent si vite que je me sens dans l’obligation de répondre rapidement à ce cas clinique.
Il y a plusieurs façons d’aborder le problème.

Celle de Supergirl, (une amie) :

Si on admet que la pathologie existe, l’image existe-elle réellement ?
La masse visible en 4 cavités, bordée par deux cônes d’ombres des calcifications mitrales, est étrangement immobile.
Une si grosse masse intra-OG doit être visible dans toutes les incidences, et son éclipse de la sous costale est très louche.

Enfin, sur la radiographie de thorax, il existe un bord entre la masse et l’OD, suggérant une masse médiastinale et non pulmonaire (sinon il y aurait une une silhouette, avec un ligne aérique). Il n’y aucune raison qu’une masse tissulaire intra-OG non calcifiée soit visible en radiographie.

Il s’agit donc d’une masse intramédiastinale (mais extra-cardiaque), tissulaire, pouvant correspondre à un lipome, où à … une hernie hiatale! C’est donc Maged qui remporte son poids en gel d’échographie et en électrodes.

Voici des coupes sous costales qui affirment le caractère extra cardiaque, et des coupes de scanner qui documentent le diagnostic :

L’aspect inhabituel est lié au fait que seule la paroi de l’estomac est passée dans la hernie, et qu’il n’y a ni air (ou très peu), ni niveau hydro-aérique, comme dans les hernies habituelles.

La syncope a été rapportée à la CMH, avec gradient intra-VG, et à une dysfonction sinusale iatrogène.

Encore bravo à Maged et Odile, et merci à tous pour vos commentaires!
A bientôt
Superboy.

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Eclipse de lune

17 avril 2013

Hospitalisation pour syncope. Notion dans le CRH précédent d’une masse dans l’oreillette gauche, à explorer par IRM cardiaque, qui n’aura jamais lieu.
Voici l’échographie réalisée au lit, à l’admission :

Coupe 4 Cavités :

Coupe sous costale :


La radio de thorax :

Comment interpréter cette image?
Quels examens complémentaires?
Des idées du diagnostic?

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Pas d’EP – Le coeur de pierre

6 avril 2013

Le cas clinique précédent présentait une calcification apicale inhabituelle de découverte quasi fortuite, sur un angioscanner réalisé pour bilan de dyspnée.
En creusant un peu, j’apprends que cette image est non seulement ancienne, mais qu’elle a été explorée par de multiples examens dans une autre structure.

Les examens complémentaires auraient pour intérêt :
1- la caractérisation tissulaire (mais il est déjà évident qu’il s’agit de calcium au TDM)
2- S’assurer d’une cinétique segmentaire normale

Par argument de fréquence, la masse calcifiée apicale est un thrombus. Mais le thrombus ne se loge que dans une zone akinétique ou dyskinétique. L’IRM réalisée par le passé conclue allégrement à un thrombus. L’IRM étant l’examen de référence de tout (et de rien), la discussion s’est arrêtée, et pourtant aucun anticoagulant n’a été prescrit, et aucun accident embolique n’est survenu.

Je ne crois pas une seule seconde à cette histoire de thrombus, et avec un peu de contraste de perlimpinpin, on peut trouver une IVA perméable, et une cinétique segmentaire strictement normale :

IVA :

Strain longitudinale globale

Echo de contraste :

L’hypothèse infectieuse s’effondre en l’absence de tout contexte, et avec le recul de 10 ans! Je n’avais pas pensé à la cysticercose que vous aviez évoquée (un cas d’autopsie assez hallucinante ici), mais j’avais évoqué la fibrose endomyocardique. Pas d’hyperéosiophillie, pas de voyage, calcification inhabituelle dans cette pathologie, bref, ça ne tient pas la route.

Le diagnostic que je vous propose est donc un diagnostic d’élimination, il s’agirait d’une “tumeur calcifiée amorphe du cœur” ou “amorphous calcification of the heart”. Vous trouverez ici un très beau cas clinique de circulation .
Circulation. 2008; 117: e171-e172

Reste à savoir si il existe un lien avec la dyspnée par le biais d’une insuffisance cardiaque? Mystère…

Merci à tous pour les commentaires, et merci à Jax @jjtudesq pour le titre 😉

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