Archive for 25 juillet 2013

Endless summer – « Ins and Outs »

25 juillet 2013

Même si nous l’avons beaucoup attendu, l’été avec la chaleur caniculaire dans un hôpital sans climatisation peut rapidement paraitre interminable. « Endless summer », c’est surtout le titre d’un film mythique de surf, qui synthétise pour la première fois (1964) à l’ecran l’ensemble du « surf spirit » version « old school » : la quête inlassable de nouveaux spots, le voyage, la découverte des autres, la symbiose avec l’océan etc…(même si toutes ces « valeurs » servent surtout aujourd’hui à vendre des T-shirts).

Dans Endless summer, disais-je, les deux protagonistes atterrissent à Tahiti, Ile réputée à l’époque comme « non surfable », ce qui est rétrospectivement assez drôle. Pourtant, ils ne tardent pas à découvrir un spot, inhabituel, avec une vague surfable dans le sens classique, et un puissant ressac également surfable dans l’autre sens, vers le large. Fort de l’imagination et de la sagacité propre aux surfeurs, ils appelleront cette vague « ins and outs ». (Pour la petite histoire, l’autre spot sera nommé « the other spot »).

A ce point précis, je perçois que certains d’entre vous se demandent gentillement, avec un certain degré de compassion, si je n’ai pas tout simplement fondu au soleil, car enfin, parler de surf dans un blog d’echo, c’est aussi suicidaire que parler d’écho dans un blog de surf, c’est contreproductif.

Pourtant, les parallèles entre le surf et l’échocardiographie ne manquent pas.
Pour commencer, tout deux s’intéressent à des déplacement de masses liquides, régi par un système de pression, avec un périodicité. Comme en écho, la deuxième vague de la série, (ou deuxième harmonique), est souvent plus « propre » que la première.
Il y aurait de nombreux autres exemples (sévérité d’une régurgitation, effet coanda selon la forme de la planche, effet venturi avec les ailerons etc…), je n’en citerai qu’un autre : en surf, comme à l’écho, parfois, on ne comprend rien, et on ne juge jamais aussi bien la puissance d’une vague que quand on la prend sur le coin du crâne.

Un petit cas pour illustrer mes propos : une cardiopathie ischémique ancienne, avec une large séquelle d’infarctus inférieure et des pontages (anciens également), saphène – coronaire droite, et mamaire – IVA.
En deux cavités, la paroi inférieure est totalement akinétique (même dyskinétique sur les 2/3 basaux), mais la paroi antérieure n’est pas non plus très vaillante, à tel point qu’on est en droit de s’interroger sur la perméabilité du pontage :

En Doppler couleur, en cherchant l’IVA, on la trouve, mais dans le sens « OUT » inverse! Le flux, diastolique comme il se doit, est négatif : il s’agit donc d’une reprise d’une IVA occluse :

Le pontage est bien visible, un peu plus en aval, dans le sens « IN » :

La visualisation aussi nette d’une reprise de l’IVA, que ce soit par collatéralité, ou par un pontage, n’est pas si fréquente.
Ce n’est pas très « utile », mais ça m’amuse, et puis après tout, c’est l’été!
Les commentaires remarchent (ne me demandez pas pourquoi ni comment), je serai donc ravi de les lire,
A bientôt,
Philippe

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Now what you hear is not a test

22 juillet 2013

Chers tous, le blog passe un moment techniquement difficile. Après un crash complet, (et une remise en service ultrarapide grâce à mon acolyte Simon), c’est le système de commentaire (pour en laisser ou pour les consulter) qui ne fonctionne plus…

Je demande l’indulgence des rares lecteurs qui ne sont pas en congés, l’aide de ceux qui savent, et souhaite d’excellentes vacances aux autres!
A bientôt,
Philippe.

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Station to Station

10 juillet 2013

Bon, c’est pas le tout, mais nous sommes déjà le 10/07, et puis tout le monde va partir, il faut quand même conclure ce cas clinique!
Il s’agit bien sûr d’un cas d’amylose cardiaque, dont la preuve histologique a été obtenue par Ponction Biopsie Rénale. Les arguments sont nombreux, outre le contexte, on retiendra, comme vous l’aviez noté dans les commentaires :
– l’aspect granité du myocarde avec hypertrophie pariétale et atteinte VD,
– l’épaississement des valves,
– l’épaississement du SIA,
– l’épanchement péricardique,
– la dilatation atriale et, probablement le flux mitral restrictif.

Le strain longitudinal global (SLG) est ici particulièrement intéressant, car la fonction systolique mesurée par Simpson est encore conservée, alors que les valeurs de déformation longitudinale sont effondrées. C’est un des éléments qui, dans cette série publiée dans l’American Journal of Cardiology en 2009, permet de différencier une cardiomyopathie hypertrophique d’une cardiomyopathie amyloïde.

Les variations sont néanmoins assez subtiles (-16% pour les hypertrophies post HTA, -11% pour les CMH, -6.8% pour les amyloses), et il parait difficile de trancher entre CMH et Amylose pour un patient présentant un SLG à -10%…

Plus intéressant, cet article qui détaille l’atteinte régionale du strain longitudinal. Dans les amyloses débutantes, la déformation basale est très altérée, et la déformation des zones apicales relativement préservées, ce qui est le cas sur les images de Clément ;

Le strain VD est également altéré dans les cardiopathies amyloides, et il s’agirait d’un facteur pronostique. Voici les conclusions des auteurs (trop fiu pour traduire… fait chaud…) :
« Longitudinal myocardial dysfunction can be documented in an early stage of patients with CA and might appear before congestive heart failure occurs and sometimes even in subjects with normal results on standard echocardiography.
Preserved radial function can compensate the loss of longitudinal myocardial function, and therefore cardiac output is maintained at this stage. Typically, strain and strain rate in the basal and middle segments are primarily reduced
in patients with CA, while deformation is preserved in the apical segments. »

Autant dire qu’avec l’amylose, le strain entre en gare, et s’impose from station to station.

Encore merci pour votre participation, et remerciements à Clément pour cette magnifique icono.
Bon été, j’essayerai de poster un dernier avant le mois d’Aout, mais je ne promet rien ;-).

Ref :
Differentiation of hypertrophic cardiomyopathy and cardiac amyloidosis from other causes of ventricular wall thickening by two-dimensional strain imaging echocardiography.


Echocardiographic evaluation of systolic and diastolic function in patients with cardiac amyloidosis.

Dernière référence, mais quelle référence!
http://youtu.be/EEWgIzm7F2U

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This strain is bound for glory

1 juillet 2013

Ce cas clinique nous est proposé par Clément, cardiologue du Roi Louis XIV, également responsable des problèmes de débit des fontaines du château.
Qu’il soit ici remercié de participer à la vie de ce blog, en l’abreuvant de belles images, et de commentaires particulièrement perspicaces.
Ainsi disais-je, il s’agit d’une femme d’age moyen (et non du moyen-age), qui présente un anasarque, en rapport avec un syndrome nephrotique.

Voici donc son ECG :

Et son échographie :

Voici le rendu du strain VG en « bull eye », pour mémoire, le strain longitudinal globale normal est de l’ordre -20%, témoignant du raccourcissement base-apex. Cette image nous donne le strain régional et global :

Voici enfin son strain sur le VD, dont Clément est très friand (cf commentaire de cet article sur le VD), et à qui je laisserai le grand soin des explications, n’étant pas un coutumier du fait.

Quel est votre diagnostic, mais surtout quels sont les éléments échographiques en faveur de ce diagnostic?

Pour vous faire participer en musique, une petite ballade sur le petit bonhomme de chemin du strain dans l’échocardiographie, que Woodie Guthrie, Bob Marley et Johnny Cash (entre autres) avaient anticipé :

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