Archive for 27 septembre 2013

L’insuffisance mitrale diabolique (Quand la diastole de mon oncle est plus courte que la systole de ma tante)

27 septembre 2013

L’échographie proposée par Clément est celle d’un patient asymptomatique présentant sur l’ECG un BAV1 long et un BBG large.
Il s’agit donc d’une discussion sur l’asynchronisme cardiaque, raison pour laquelle j’ai confronté mes conclusions (floues) à celles (limpides) du Dr Cazeau, qui murmure à l’oreille des bloc de branche de gauche.
Je vais donc tenter de vous transcrire notre échange, (du moins ce que j’en ai compris), en allant du plus simple au moins compliqué. Ces explications ne reposent pas sur des références bibliographiques précises, car Pubmed est assez avare sur la description du retentissement des troubles conductifs sur la “mécanique” cardiaque, en dehors de la stimulation.

Eteignez vos appareils électroniques, attachez vos ceintures jusqu’à l’extinction du signal lumineux, PNC préparez vous au décollage.

Il existe, commun chacun sait, plusieurs niveaux d’asynchronisme :

• la désynchronisation inter ventriculaire (diagnostiquée essentiellement par la comparaison des delais pré-éjectionnel droit et gauche)

• la désynchronisation intra-ventriculaire gauche (visible à l’oeil nu pour la désynchronisation dite “spatiale”), et mesurable par divers outils (que je n’énumérerai pas ici). L’un des témoignages le plus pertinent de cette désynchronisation est le temps pré-éjectionnel gauche

• la désynchronisation auriculo-ventriculaire, attestée par un temps de remplissage court (moins de 45% du cycle RR), qui vient “on top of the cake” de l’une, de l’autre, ou des deux désynchronisations précitées.

Sur notre cas, la désynchronisation intra-VG est visuellement très parlante, le septum à un mouvement très anormal, la paroi latérale est très tardive, et le VG semble danser la danse orientale. Il existe donc un flou artistique entre la systole et la diastole. C’est même une des causes d’erreur de mesure de la FEVG de ces patients si l’on se fie à l’ECG pour mesurer la FEVG en Simpson. En effet, au pied du QRS, le volume VG n’est pas encore maximum, et sur l’onde T le volume n’est pas à son minimum, on peut donc trouver des FEVG Simpson faussement très abaissées chez ces patients.
Le strain longitudinal global, qui mesure l’excursion base-apex des différents segments est donc difficilement interprétable car il moyenne sur un cycle des contractions régionales très dispersées dans le temps, sans tenir compte du décalage horaire et des résultats des DOM-TOM.

Le flux d’éjection aortique est amusant, car il existe un petit accident habituellement pré-systolique dont la signification est parfois discutée. Le décalage dans la diastole de cet accident, bien visible grâce à la bradycardie et au BAV1, est un argument pour penser qu’il s’agit d’un flux provoqué par la systole auriculaire, est transmis à la valve aortique (peut-être par un défaut de compliance du ventricule gauche, comme me le suggère le Dr Abassade, qui parle le language des ventricules et la courbe pression-volume)

Enfin le flux mitral et l’insuffisance mitrale.
SI la systole est si longue, c’est que la diastole est bien courte. Si l’on mesure ici le temps de remplissage, on arrive à approximativement 30% du RR. La bradycardie aidant, la fusion de E et A n’est pas très prononcée, mais le temps de remplissage court signe l’asynchonisme auriculo-ventriculaire. (Vous êtes toujours là???)
Cette désynchronisation est liée au BAV1, qui “tire” l’onde A vers l’onde E, sur la gauche (l’onde A se terminant avant le QRS du fait du BAV1). Le premier schéma est un flux normal (dessiné dans le TGV, avec qq mouvements artefactuels), le second représente les modifications en cas de BAV1 :

MAIS PAS QUE!
Imaginons que l’onde A ne soit pas “tirée” vers la gauche, l’onde E, elle, est tardive (le temps QRS-E est allongé, l’onde E est repoussée vers la droite – flèche rouge), et cette distance est conditionnée par les autres paramètres de désynchronisation (inter-ventriculaire ou intra-VG).

Pour résumer : une diastole trop courte, une systole trop longue, et entre les deux un “no man’s land” ou la systole auriculaire est terminée, et ou la systole ventriculaire n’a pas commencée. La valve mitrale n’est donc pas fermée (car c’est bien la contraction du VG et l’augmentation brutale de la pression qui ferme la mitrale). Or une valve non fermée est une valve ouverte : elle fuit, c’est une IM diastolique induite par le BAV1 et les asynchronismes.

Alors que faire???
Clément, qu’avez vous fait de ce jeune marathonien?
Es tu d’accord l’analyse de l’echo? Quelle serait ton explication pour l’alteration du strain longitudinal?

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Tu m’étonnes, c’est du triphasé

19 septembre 2013

Clément me fait le plaisir de m’adresser un nouveau cas clinique.
Les images sont comme à son habitude, très belles. Il n’y pas de diagnostic à trouver, juste des éléments un peu surprenants.
il s’agit d’un homme de 80 ans adressé pour le bilan d’un souffle . il est parfaitement asymptomatique (fait beaucoup de sport 6h/sem environ, vélo course à pieds et marche). Son ECG retrouve un BAV1 confortable (400ms) et un BBG complet (QRS 180ms). Le souffle est en rapport avec une « valvulite » aortique banale, sans rétrécissement aortique significatif.

Voici son écho transthoracique, en 4 cavités, deux puis trois cavités :

Et voici quelques éléments Doppler, et le strain longitudinal global (cliquez sur chaque vignette pour l’agrandir) :

Que pensez vous de la cinétique VG?
Que dire du flux d’insuffisance mitrale, et du remplissage?
Comment gèreriez vous ce patient?
(Spéciale dédicace pour Philippe A : c’est de ce flux aortique que tu parlait? (décalage du pic pré-éjectionnel?)

Allez hop, à Créteil!

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Une coronaire peut en cacher une autre

15 septembre 2013

Et bien voilà, Doudou a gagné, c’est une anomalie de naissance coronaire. Si la coronaire droite parait si dilatée, c’est qu’il s’agit en fait du tronc commun! Sur cette image de la coronarographie, on peut voire l’IVA qui part sur la droite, probablement en passant entre l’aorte et l’artère pulmonaire :

Les autres étiologies possibles, proposés dans vos commentaires sont les anévrismes, athéromateux, inflammatoires, ou infectieux (mycotiques). Cependant le parallélisme des bords est respecté sur les images.

La fistule coronaire est également une possibilité, le vaisseau « nourricier » est habituellement très dilaté, comme cette circonflexe (ici en ETO) :

Circonflexe qui alimente une fistule coronaire « géante » :

Le diagnostic de fistule est parfois également possible lorsqu’il s’agit d’une fistule coronaro-camerale, qui se draine dans une cavité cardiaque, comme cette autre fistule de l’IVA dans le VG (si le lien ne fonctionne pas, cliquez sur la vidéo dans echocardioTV sur la colonne de droite):

Difficile de trancher sur cette seule image, le TC n’était pas visible sur le sinus antéro gauche, mais il n’est pas toujours évident à visualiser en ETT.
Merci pour vos réponse et encore bravo à Doudou, qui gagne une coronaire surnuméraire, avec un stent actif dedans.
À bientôt,
Philippe.

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Le boudin aux pommes

11 septembre 2013

Je ne sais pas si c’est la rentrée scolaire, l’ESC ou le sujet du post lui même, mais il faut bien reconnaitre que mon article précédent n’a rencontré qu’un « succès partiel » comme on dit chez les copains rythmologues quand le flutter récidive trois semaines après l’ablation!
Reprenons donc notre petit rythme de cas clinique.
Une échographie pour bilan d’ESV, chez un patient d’age moyen, sans grande plainte fonctionnelle.
Les images suivantes (que vous pouvez agrandir en cliquant sur la vignette) sont enregistrées en fenêtre parasternale.
Le VG est par ailleurs sans particularité, avec une cinétique segmentaire et globale normale. Je précise que je ne vous dissimule aucun antécédent contributif.

Qu’en pensez-vous?
Des diagnostics possibles?

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Who’s bad?

2 septembre 2013

Le nombre de demande d’échocardiographie explose, il représente la moitié des examens d’imagerie en cardiologie.
Les raisons de cette augmentation sont multiples : l’examen n’est pas cher, indolore, non irradiant. Il peut-être répété, contrôlé, ( jusqu’à ce que le clinicien obtienne la réponse qu’il attend).
Les bilans pré-opératoires de chirurgies à faible risque, avant anesthésies, la multiplication des hôpitaux de jours, (avec sa réglementation qui oblige à utiliser au moins deux plateaux techniques différents) sont d’autres (mauvaises raisons) de pratiquer un examen qui, si il ne sert à rien, « ne peux pas faire de mal ».
Les croyances obscures et occultes, l’endocardite sans germe et sans souffle, le mythe de « l’opérateur dépendant », la liste est longue… En voici quelques exemples, réunis par mon collègue que je remercie et qui se reconnaitra :

Ici, un exemple plus concret :

Comment répondre à une telle demande? Faut-il faire cet examen? Faut-il appeler le prescripteur pour lui faire préciser le lien qu’il imagine entre l’aorte modérément dilatée et le retentissement coronaire?

Les demandes étranges émanent-elles systématiquement des autres services, et non du service de cardiologie?

Cet article du JAMA parut en Juillet apporte peut-être quelques éléments de réponse.

Il s’agit de confronter 532 demandes d’échographie cardiaque d’un gros centre (Dallas, Tx) aux Recommandations ACC AHA 2011suivantes, justement publiées pour tenter de limiter les examens inutiles…

Les demandes, appropriées dans 92% des cas (ça fait rêver…), étaient en suite classées selon l’impact clinique de l’examen :
– Changement de traitement (30 %)
– Maintient du traitement à l’identique, après discussion des résultats (46%)
– Aucune incidence, pas de prise en compte des résultats (21,3%)

Les résultats sont amusants. Pour l’anedocte, les demandes des services de neurologie sont plus appropriées (100%) que celles de cardiologie (92%) (Certes, elles sont aussi 7 fois moins nombreuses)!
Seules 18,9% des échographies réalisées sont jugées “très utiles” et influencent réellement le traitement.
Les critères ACC- AHA ne permettent pas d’augmenter la rentabilité de l’examen.

Autrement dit, il n’y pas de moyen de savoir si l’examen sera contributif avant de l’avoir réalisé.

Cela peut paraître évident, voire totalement inutile, tous les gens qui pratiquent quotidiennement des examens d’imagerie savent que ce n’est pas derrière les demandes les plus séduisantes que se cachent les examens les plus intéressants. Ce qui peut interpeler, c’est l’inutilité de répéter un examen déjà réalisé à de maintes reprises, en l’absence de modification clinique ou ECG. Le suivi d’une valvulopathie, d’une cardiomyopathie connue, ou d’une toxicité des chimiothérapie ne conduit à une modification de traitement que dans 15% des cas. C’est d’autant plus comique que ces examens « inutiles » sont le plus souvent demandés par des cardiologues.

Alors ? Who’s bad ? Les demandes incongrues (au final pas si fréquentes) des collègues, ou les demandes (pluriquotidiennes) des cardiologues pour le suivi itératif de leurs patients ?

C’est que l’échographie cardiaque a réellement intégrée l’examen clinique du cardiologue. Elle est en USIC, en réa, aux urgences, et bientôt dans la poche de la blouse, à coté du stéthoscope. Bien sûr, elle est trop utilisée, mais elle à un énorme pouvoir de réassurance, sur les patients, et sur les médecins ! Il ne viendrait à personne l’idée de critiquer la prise de pression artérielle systématique lors de la consultation d’un valvulaire qui n’a jamais eu d’HTA (c’est pourtant peu rentable, mais ça ne coute pas grand chose).
Les inovations techniques miniaturisées, au lit du patient, (mesure de la glycémie par HGT, de la troponine, de la saturation…) augmentent la sensibilité de l’examen clinique, mais elles ont un coût.
On reproche donc aujourd’hui à l’échographie d’augmenter le prix de l’examen clinique.
Je ne suis pas sûr que de nouveaux critères ACC AHA permettrons à l’avenir de limiter le nombre d’examen, ni d’améliorer leur « rentabilité »… En revanche la question du remboursement de certains examens va peut-être se poser!

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