Archive for 31 décembre 2013

The return of the thin white duke

31 décembre 2013

Un petit dernier pour la route?
Un patient, (appelons le Thin White Duke) opéré quelques mois auparavant d’un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse est de retour en hospitalisation pour insuffisance cardiaque et ACFA.
Il est apyrétique, pas de syndrome inflammatoire, juste un souffle d’insuffisance mitrale 3/6 qui n’était pas noté lors de la dernière consultation.
Les hémocultures sont négatives.

Voici quelques coupes de l’ETO :
en 4 cavités :

En 2 cavités, Doppler couleur:

Qu’est il arrivé à cette valve toute neuve et comment expliquer le retour du grand Duc mince?

En fouillant l’album mythique de David Bowie “Station to Station”, vous ne trouverez pas beaucoup d’indice, si ce n’est celui ci :

“It’s not the side-effects of the cocaine
I’m thinking that it must be love
It’s too late to be grateful”

Il faut le croire sur parole car en ces années 1976 (sortie de l’album) 1978 (date du concert ci dessous), le bougre sait bien de quoi il parle…

Et hop, j’en profite pour vous remercier pour votre soutient, vos cas cliniques, vos demandes absurdes, vos commentaires, vos emails sympas, et pour vous souhaiter plein de bonnes choses pour 2014, the next station!

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La suspicion du doute

22 décembre 2013

Les enfants sont surexcités, le personnel hopitalier est en vacances, les patients sont toujours hospitalisés, bref, c’est Noël.
Stéphanie pense à moi (merci Stéphanie!), elle m’offre un cadeau, probablement un des grands “winner” de l’année :

Tout y est : l’écriture hésitante, la demande totalement obscure (il s’agit d’une demande d’echo-doppler des TSA)…
Cette demande justifierait un signalement à l’ASE, (pas l’aide sociale à l’enfance, mais l’American Society of Echocardiography) qui a publié EN 2011 des recommandations sur la pertinence de la prescription d’un examen échographique.
Voici ce que peut y lire :

En gros, pour ce qui ont choisi espagnol première langue au collège, l’idée est de demander un examen en fonction d’un contexte clinique, seulement si la valeur ajoutée de l’examen surpasse de beaucoup les effets secondaires possibles de la technique. Et c’est tout le problème! L’écho est réputée inoffensive, la valeur ajoutée est donc TOUJOURS supérieure au risque!
Reste le contexte clinique… On en vient donc à la création de score de probabilité clinique, (qui n’ont en général pas grand intérêt, sinon de rappeler aux médecins amnésiques la possibilité d’une embolie pulmonaire chez un sujet hémiplégique victime d’une hémoptysie en post-opératoire d’une fracture du bassin…)

Je vous propose donc un nouveau score de demande étrange : le score de FOrte PRObabilité d’examen Bidon dans le cadre d’un bilan de CHUte, ou score de FOPROBIDONCHU:
1- l’écriture est ronde, hésitante, avec des ronds sur les “i” : 2 points
2- il est question de deux biomarqueurs sur la demande
tropo-BNP : 1 point,
BNP-ddimeres : 1 point,
PSA-troponine : 1 point,
PSA-béta HCG : 3 points
3- “doute sur” chute, mécanisme de la chute, suspicion de chute, possible perte de connaissance : 3 points
4- Chute chez un patient porteur de Pacemaker : contrôle PM et echo doppler TSA : 3 points.

Additionnez les points, multipliez les par le taux de BNP, et divisez le produit par le taux de troponine.
Si le résultat obtenu est supérieur à 1, reformulez votre demande!

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WHAK! (Lésion sur coronaire)

15 décembre 2013

L’écho de stress, c’est tellement facile, que c’est plus drôle avec une main dans le dos et les yeux bandés.
C’est ce que pense surement le rédacteur de cette demande étrange.
Il est vrai que l’enjeu est mineur, angioplastie coronaire ou chirurgie de pontage.

Avouez qu’on pourrait être tenté de réagir comme ça…

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ZO1 : Mitrale pas normale.

15 décembre 2013

Au final, nous sommes tous assez d’accord pour trouver que cette valve mitrale n’est pas normale, même si elle ne fuit pas beaucoup.
Si on se résume, il n’y a qu’un gros pilier qui nait de l’apex du VG, et qui se divise rapidement en deux piliers très proches.
C’est cette naissance anormale qui fait douter avec la CMH apicale et la non compaction.
Il existe cependant des cordages, courts, certes, mais il n’y pas de “muscularisation de la valve” (c’est à dire d’attache directe du pilier sur la grande valve mitrale) comme on peut le voir dans les CMH.
Autre différence avec les CMH, les piliers sont en position infero-basale, et non antéro-laterale, ce qui les éloignent de la chambre d’éjection de l’aorte. Il n’y a donc pas d’obstacle à l’éjection.
Vous trouverez ici des articles sur les anomalies mitrales rencontrées dans la CMH et là un autre exemple.

En regardant de plus près les boucles avec contraste et l’IRM, on retrouve également un amincissement septo-apical, et qui pourrait évoquer une communication inter-ventriculaire ancienne qui se serait fermée spontanément.

Enfin, concernant la non compaction VG, les critères diagnostiques sont encore un peu flous, ils sont encore différent entre l’IRM et l’échographie, mais ils reposent sur un myocarde en deux couches, un zone non compactée et une zone non compactée, avec un rapport non compactée/compactée supérieur à 2 en systole sur une coupe parasternale petit axe. Il doit y avoir des cavités sinusoïdes profondes et circulantes en doppler couleur, ce qui n’est pas le cas de notre patient

Il s’agit donc d’une “cardiomyopathie non étiquetée”, probablement une variété de mitrale congénitale avec IM minime. Pas de symptômes, pas de traitement, et comme le suggérait Clément, une surveillance régulière.
Même si il n’est pas facile de suivre un patient jeune qui ne se plaint de rien!

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ZO1 : Aucune plainte, trois diagnostics!

9 décembre 2013

Les jeux sont faits, les diagnostics possibles tournent autour de la CMH apicale; de l’anomalie mitrale congénitale, ou de la non compaction VG.
Notez bien qu’aucune de ces maladies n’exclue réellement l’autre, puisqu’il s’agit dans tous les cas d’anomalies congénitales plus ou moins bien comprises…
La situation est détendue : pas de symptôme, et a vrai dire même pas réellement d’insuffisance mitrale significative, l’oreillette gauche n’est même pas dilatée!

Bref : une situation rêvée pour des imageurs de cœurs, en coupe fines ou épaisses.
Voici donc une étude du même ventricule en fenêtre parasternale petit axe, de la base de la mitrale vers l’apex :

Et une analyse en échographie de contraste :

Et enfin, l’IRM tant attendue, reine de l’imagerie de coupe fine, qui est au cardiologue non invasif ce que l’Opinel est au saucisson, la machine à trancher (dans tous les sens du terme) en quelque sorte… (Merci Aurélie, the DICOM Queen ;))

Quel serait votre diagnostic final?

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Z01 – Autres examens spéciaux et investigations de sujets ne se plaignant de rien ou pour lesquels aucun diagnostic n’est rapporté

4 décembre 2013

J’adore le PMSI.
Plus tard, quand je serais fatigué d’Echocardioblog, je créerais “PMSI-tumblr” , “CIM-10blog” ou “CCAM ça sur facebook”.
Pour l’heure, il me reste encore un peu d’énergie pour vous présenter un Z01.
Il s’agit d’un jeune homme asymptomatique, qui consulte son médecin pour un certificat autorisant la prise de yaourt vanille en compétition.
L’ECG réalisé pour dépister les effets possibles du yaourt vanille sur l’espace QT (X44 : Intoxication accidentelle par d’autres médicaments et substances biologiques non précisés et exposition à ces produits ) n’est pas strictement normal, et l’échographie réalisée dans la foulée non plus.
D’où les investigations.
Voici son ETT (du moins une partie).

Qu’en pensez vous?
Quels examens proposer?

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Conciliabule

1 décembre 2013

Pour clore mon histoire de bulle, les bulles reviennent à l’oreillette gauche en moins de trois systoles, cette fois par la veine pulmonaire gauche, ce qui signe un shunt intra pulmonaire. Il n’y plus de shunt significatif au travers de l’ombrelle.
Je ne peux hélas vous donner l’étiologie de ce shunt intra-pulmonaire, qui participe au syndrome de platypnée-orthodéoxie.
Les coupes parenchymateuses du scanner sont peu informatives, et le patient est sortit rapidement.
Cependant en regardant de plus près la première séquence avant fermeture du FOP, on pouvait déjà supposer le double shunt :

– Sur le premier panneau, le shunt vient clairement de la fosse ovale,
– sur le second l’oreillette se vide,
– sur le troisième, le reflux vient de la veine pulmonaire gauche,
– et sur la quatrième, l’oreillette est pleine de bulles.

C’en est fini de cette histoire effervescente, merci pour vos commentaires, et si la fosse ovale ne l’est plus, la discussion reste ouverte!

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