Archive for 18 juin 2014

Courroie moteur defectueuse

18 juin 2014

Mesdames, Messieurs,
L’incroyable, l’inénarrable, le merveilleux, l’unique Clément nous propose un de ses cas cliniques dont lui seul à le secret :
Un patient de 65 ans, hypertendu, dyslipidémique et en surpoids, antécédent de prothèse total de genou, est admis pour septicémie à staphylocoque doré sur polyarthrite (poignet droit, genou droit). Le staphylocoque est retrouvé dans les hémocultures et dans le liquide articulaire du poignet et de la prothèse de genou.

En pré-op immédiat, il est en sub-OAP.
En post op, le patient est adressé en en écho pour apparition d’un souffle mitral.
l’ECG montre une séquelle inférieure et la troponine est très modérément élevée (troponine us à 0.4).

ETT, coupe 2 cavités :

L’ETO est réalisée rapidement pour mieux quantifier et comprendre l’insuffisance mitrale :

Nul doute que si cette écho avait été réalisée avec une Renault 25 parlante, le diagnostic de courroie défectueuse aurait été effet. (Il s’agissait d’ailleurs d’une phrase générique, valable pour la portière arrière droite mal fermée ou pour une panne du lève vitre électrique).

Que pensez vous de cette IM, de son mécanisme, et quels examens complémentaires proposer?

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A bout de souffle

13 juin 2014

C’est l’histoire d’une patiente de 93 ans chez qui on demande une échographie en urgence (dans les 24 heures), pour une modification du souffle qui passe de 3/6 à 4/6.

Cette classification en 6ième de l’intensité des souffles cardiaque a été proposée par Levine en 1951. Voici ce qu’il écrivait quelques années plus tard, dans un moment de doute cruel :

En bref, il nous propose de ranger les souffles 3 et 4/6 ième entre les 2 et les 5/6 ième.
Nous nous sommes beaucoup concerté avec ma collègue pour savoir que faire de cette demande.
Finalement, on l’a rangée entre le 2ième et la 5ième, en espérant que personne ne la retrouve.

Mon collègue Philippe (je vous l’avais dit, on s’appelle tous un peu Philippe dans le service) me faisait fort justement remarquer que passer inversement d’un souffle 4/6 à un souffle 3/6 ieme serait une disparition du thrill palpatoire.

Ce post aurait donc pu s’appeler “thrill is gone”, et je ne résiste pas à la joie de réecouter une de mes guitaristes préférés!

Bonne nuit!

 

PS pour Ph : pas trouvé de vidéo correcte de la version de Luther Allison!

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Mon premier effet Doppler, par FischerPrice

6 juin 2014

Notez bien que si les radars calculaient notre vitesse de circulation par un Doppler continu, il serait impossible à la maréchaussée de savoir quelle voiture est réellement coupable de l’infraction, et toute la file serait verbalisée (ce qui pourrait développer une certaine solidarité entre automobilistes, tout en étant assez rentable sur un plan économique…)
Si, en revanche, les radars utilisaient le Doppler pulsé, il serait cette fois impossible de savoir si vous rouliez en marche avant ou en marche arrière lors de votre infraction (du fait de l’aliasing). Cela pourrait alors alourdir la note (l’excès de vitesse en marche arrière sur l’autoroute, ça va chercher dans les 12 points de permis, non?)

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Coronaire de rien

3 juin 2014

Pour terminer mon petit cas clinique, quelques explications supplémentaires.
Le flux dans l’IVA est donc relativement facile à obtenir avec une bonne sonde (haute fréquence), et/ou du contraste (mais qui reste contre-indiqué en phase aiguë d’infarctus du myocarde) et surtout un peu de patience (ça tombe bien, nous autres échographistes sommes plutôt patients, parfois même contemplatifs, diraient quelques collègues malveillants…)

Pour autant, il est assez rare, (en dehors de la situation d’IDM antérieur ou de Tako Tsubo), que le seul flux à l’état basal soit réellement informatif, et la littérature met surtout en avant l’étude de la réserve coronaire.

Cette étude, aussi espagnole que gratuite, s’est intéressée à l’analyse de la morphologie du flux dans l’IVA après revascularisation en phase aiguë, et surtout à la pente de décélération diastolique. Plus cette pente est raide, plus les résistances sont élevées, et donc plus la microcirculation est altérée, c’est le phénomène de no-reflow, le remodelage VG est moins bon dans le sous groupe dans lequel le flux est anormal. De nombreuses autres études (par écho-doppler, ou par Doppler intra-coronaire) retrouve cet aspect typique de “no-reflow”.

Pour revenir à Monsieur Unlucky, voici le résultat final post angioplastie, avec un “slow flow” dans l’IVA :

Et voici son IRM à un mois : la zone infarcie est jugée non viable, avec un réhaussement tardif de plus de 75 % sur l’ensemble de la nécrose (sauf un segment à 50%).

La reconnaissance de cet aspect (flux diastolique rapide, pente de décélération courte) est probablement un des rares outils permettant d’appréhender l’état de la microcirculation au lit du patient, lors d’une echo “de routine”. Ces patients méritent probablement une attention particulière, et un suivi rapproché.

Voilà voilà…
J’en profite, (conformément à la tradition qui veut que les anniversaires soient célébrés tous les ans), pour me souhaiter une joyeux anniversaire de 4 ans.
Echocardioblog à 4 ans ce mois-ci, il est en fin de petite section de maternelle, il ne sait pas encore lire, mais il adore les images!

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