Archive for 18 octobre 2014

Urgence : bilan pré-op

18 octobre 2014

Le DBC (demandes Bizarres Contest 2014) prend une ampleur inattendue avec cette demande en image de Nicolas. Il s’agit d’une échographie cardiaque demandée en urgence dans le cadre d’un bilan pré-op.

Merci Nicolas!

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Barbapapa contre Simpson

13 octobre 2014

Depuis quelques mois, j’ai ajouté à ce blog une petite rubrique “théorie fumeuses”. Ce qui va suivre est un prototype de la théorie fumeuse, parfaitement personnelle, avec un rationnel scientifique assez light, puisé une fois encore dans la bande dessinée.

L’évaluation de la fonction VG par la méthode de Simpson reste un “gold standard” et pourtant, il est assez bien vu de lever les yeux au ciel quand on évoque ce nom, avec un petit “pffff” qui passe sous silence le mépris pour cette méthode peu reproductible, fastidieuse, et qui laisse de coté le straaiiiÏÏn longitudinal, blablabla….

Que peut on répondre aux ennemis de Bart, Omer et OJ?
L’évaluation de la fonction VG par la méthode de Simpson assimile le VG à une ogive. Plus le VG ressemble à une patate, ou à un potimaron, et moins grande est la pertinence du calcul. De même, l’asynchronisme est une arme redoutable anti-Simpson, puisque la diastole et la systole se mélangent sur des temps plus ou moins longs, ce qui peut aboutir à des FEVG entre -10 et +45% pour le même patient.

Quand la contraction est normale, homogène et synchrone, le Simpson devient très intéressant, pour peut que l’on suive des principes très simples.
Voici un VG normal, avec une FEVG à 60% :

4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voici comment je le vois (cliquer sur les vignettes pour agrandir l’image) :
La forme en diastole est un Barbapapa, la forme de la cavité en systole est une Barbamama, la FEVG est entre 60 et 70% :

Si la forme diastolique est un barbapapa, mais la forme systolique est un triangle dont la pointe est apicale, la FEVG est entre 70 et 80% :

4CAV70-80 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2CAV70-80 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si la point du triangle n’est plus apicale, mais au tiers apical du VG, la FEVG est alors au delà de 80 % :

La belle affaire! Quel peut-être l’intérêt de trier des FEVG normales, puisqu’elles sont normales?
Et bien, il se trouve que la plus part de nos patients insuffisant cardiaque ont désormais une fonction VG dite “normale” par la méthode de Simpson. Avoir une FEVG de base, au repos, dans un labo d’écho, allongé sur le coté dans la pénombre, sans anémie ni hyperthyroidie, à plus de 80%, c’est souvent pas très normal, justement. Et c’est souvent parce que le straaiiiÏÏn longitudinal est altéré, que la contraction radiale est à fond les bananes.
La prochaine fois que vous verrez un VG “normal” type “barbapapa”, regardez bien en 4 cavités et en 2 cavités si il se transforme en Barbamama (FEVG à 60%), en grand triangle à pointe apicale (FEVG à 70%) ou en petit triangle avec une pointe à mi-VG (FEVG>80%).
Si il se transforme en train, vous vous êtes endormis devant le dessin animé du petit.

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Heartbreak hotel

6 octobre 2014

Les diagnostics ont un étonnante tendance à suivre les saisons. Après des mois sans voir une endocardite, il en tombe trois dans la semaine, et il en va de même pour les dissections aortiques, les embolies pulmonaires…
Justement, ces derniers temps, dans cette saison qui n’existe qu’au nord de l’Amérique, les embolies pulmonaires se ramassent à la pelle.

Le signe de McConnell a été décrit en 1996 : il s’agit d’une ” hyperkinésie de l’apex VD, contrastant avec une akinésie de la portion moyenne de la paroi libre du VD, dans le cadre d’une embolie pulmonaire.
La sensibilité de ce signe pour le diagnostic d’EP dans l’étude princeps est de 77%, en revanche la spécificité est plus intéressante, à 94%.
En voici donc deux exemples, enregistrés à peu de temps d’intervalle par votre serviteur :

McConnell2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

McC1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(La présence d’un thrombus flottant dans l’oreillette droite dans le second cas ne vous aura pas échappé).

Dire que la physiopathologie de ce signe pourtant assez fascinant est mal comprise serait un euphémisme.
Dans cet article de Circulation, trois hypothèses sont avancées :
– L’hyperkinésie apicale serait la résultante de l’hyperkinésie de l’apex du ventricule gauche
– le ventricule droit se sphériciserait pour égaliser les contraintes régionales liées à l’augmentation brutale de la post-charge
– il pourrait y avoir de l’ischémie localisée à la paroi libre du VD en rapport avec l’augmentation de la contrainte pariétale.

Je sais pas pour vous, mais moi, cette histoire d’hyperkinésie de certaines parois, avec une ballonisation des autres, avec un peu de tropo, sans que l’on comprenne pourquoi, le tout disparaissant spontanément en quelque jours, ça me rappelle furieusement le tako-tsubo (ou cardiomyopathie de stress).

Certes, la zone akinétique est inversée par rapport au McConnell, mais de même qu’il existe des Tako-Tsubo inverse avec akinésie médiane et hyperkinésie basale et apicale :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

il existe aussi une description de McConnell inversé, dans ce case report très démonstratif.

Vous me voyez venir, on peut se demander si le signe de McConnell n’est pas une variante du “syndrome des cœurs brisés” (inversé) du VD. (Remarquer qu’on peut toujours, ça n’engage en rien!).

“Well, since my baby left me
Well, I found a new place to dwell
Well, it’s down at the end of Lonely Street
At Heartbreak Hotel
Where I’ll be–where I get so lonely, baby
Well, I’m so lonely
I get so lonely, I could die”

PS : merci Lamya pour le Tako inversé 😉

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