Archive for 18 février 2015

Recette de cuisine, l’IVA d’amour

18 février 2015

Des lecteurs de ce blog m’ont demandé des conseils pour le repérage de l’IVA en échographie cardiaque.
Or un des prochains posts portera justement sur des cas cliniques pour lesquels l’information « IVA perméable » n’est pas inintéressante.
Il est donc l’heure de la recette de l’IVA d’amour.

L’intraventriculaire antérieure chemine habituellement entre dans les deux ventricules, dans le sillon inter-ventriculaire (dont elle tire d’ailleurs son nom, ce qui ne vous aura pas échappé), sur l’épicarde.
A la fin de sa portion moyenne, elle émerge parfois d’une portion intra myocardique pour rejoindre la surface épicardique dans la graisse. C’est précisément à cet endroit que le chirurgien la cueille, toute fraiche, pour la ponter, et c’est également cette zone qu’il faudra dégager en écho pour y voir l’IVA 3 et parfois sont pontage.

Deux approches sont possibles, qui finissent en fait souvent par se rejoindre.
Dans la vie des échographistes, il y a le jeune longiligne avec un thorax plat, (que nous appellerons Laurel par fainéantise intellectuelle), et le gros âgé, (que nous appellerons donc Hardy, parce que tant qu’à être fainéant, autant assumer jusqu’au bout).
Laurel a classiquement une superbe parasternale et une très mauvaise coupe apicale, ce qui énerve l’échographiste qui pensait aller vite, alors que non.
Hardy a une magnifique coupe apicale, mais la parasternale n’est généralement pas terrible.

Pour Laurel, non partirons donc de la parasternale grand axe, puis petit axe.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il faudra ensuite descendre d’une espace intercostal vers le bas, pour effacer la cavité VD et faire apparaitre le sillon interventriculaire, et la graisse épicardique. Contrairement aux idées reçues des journalistes de « Elle », plus il y a de graisse, et plus la photo est belle.

PSPA basse from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour Hardy, mieux vaut partir d’une coupe 3 cavités standard :

3 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puis on remonte d’une espace intercostal. En pratique on arrive presque au même endroit qu’avec la technique Laurel :

3 cav haute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le flux Doppler pulsé à alors cette forme caractéristique, systolo-diastolique avec un flux prédominant en diastole, sur toute la durée de celle-ci :

Ne nous voilons pas la face, tous les constructeurs ne sont pas égaux pour le Doppler coronaire… Cependant, les réglages sont également importants.
On préférera utiliser une sonde pédiatrique de 7 ou 8 MHz, qui donne des images de meilleurs qualité en superficie, mais ce n’est pas indispensable.
Pour la couleur, la difficulté est de trouver la bonne échelle des vitesses. La vitesse habituelle est aux alentours de 20 cm/sec, mais peut-être beaucoup plus importante en cas d’anémie, d’insuffisance cardiaque, de stress…
Il faut donc parfois essayer plusieurs échelles (30 à 40 cm/sec) pour voire apparaitre le signal.
Au repos, pour augmenter la taille du signal couleur, il est parfois utile d’ajouter du lissage et de la persistance, qui permettent de mieux s’aligner. Augmenter la priorité du Doppler, et baisser la puissance acoustique peuvent aider (ne me demandez pas pourquoi).
Pour le Doppler pulsé, les filtres doivent êtres bas (vitesse parfois à moins de 20 cm/sec!), l’échelle de vitesse diminuée, la fenêtre d’échantillonnage Doppler plutôt petite (1,8 à 2 mm, un peu comme pour une veine pulmonaire).
Enfin l’utilisation du contraste facilite énormément ce repérage. Il suffit d’injecter 0,2 ml de contraste, sans changer le mode d’imagerie 2D, et le signal couleur est très amplifié, sur une longueur d’artère beaucoup plus importante, ce qui permet en outre un meilleur alignement. Avec de faible doses de contraste, le signal Doppler est peu parasité et reste tout à fait interprétable. L’échographie de contraste est donc une excellente opportunité pour débuter le repérage des coronaires en Doppler. Les pontages MIG sur IVA, de plus gros calibre, sont également plus facile à repérer au début.

Les pièges sont :
– l’épanchement péricardique, qui génère un signal couleur à basse vélocité et un flux Doppler de faible vitesse, mais dont la morphologie n’a rien à voir avec le flux ci dessus,
– Les artères thoraciques, facilement identifiables car de flux systolique très prédominant,
– Les veines coronaires, qui circulent plutôt en systole, et surtout dans le sens inverse!

Bref, vous l’avez compris, le plus simple est de se faire un préréglage « coronaire », soit usine (disponible sur beaucoup de nouvelle machine), soit home-made, comme Peau d’Âne, avec ou sans l’aide d’une bonne fée de l’industrie.

A vous de jouer!

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La petite balle perdue

14 février 2015

C’est une balle.

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enchâssée dans l’anneau mitrale depuis plusieurs années, elle n’a pas abimé la mitrale, ni la circonflexe, ni l’auricule. C’est à peine si on devine un petit trouble de la contractilité autours de la balle. Le patient à-t il eu un hémopericarde à l’époque? Je ne sais pas.
Toujours est il qu’il ne supportait plus de vivre avec son bijoux sertissant son anneau mitral.
Sur le plan échographique, l’artefact métallique est assez inhabituel en intra cardiaque, il est responsable d’une bande brillante en arc de cercle au niveau de l’interface tissus /métal, et d’un cône d’ombre postérieur.

Voici un autre exemple (publié le lendemain du mien!) avec une imagerie plus récente et plus nette, dans le superbe site de la société espagnole d’imagerie cardiaque. Pour les hispanophones, je vous recommande la lecture des commentaires (dont certains sont d’ailleurs en anglais) : « About 22% to 25% of trauma deaths are related to chest injuries and 90% of cardiovascular lesions are originated from penetrating trauma The overall survival rates of penetrating cardiac injuries range from just under 20% to 81%
However, 60% to 80% of victims with such injuries die at the scene or on the way to the emergency room despite advances in rescue and prehospital transport obtained in the last four decades » (Pedro Graziano, cardiologue Vénézuelien).

Désolé pour la qualité du film, mais je n’ai pas recroisé d’image similaire depuis!
A bientôt,
Philippe

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Les archives de la médiathèque (2)

8 février 2015

Le dimanche, on fouille dans les malles du grenier.
En explorant le disque dur pour chercher un déguisement, je tombe sur cette vieille vidéo, réalisée au bloc, en pré-opératoire.
(Attention, les images suivantes ont été réalisées avec un appareil médiéval. N’essayez pas de reproduire de telles images chez vous. Certains artefacts pourront heurter les plus sensibles).

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais que s’est-il passé et pourquoi le patient est au bloc?

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