Archive for 31 mars 2015

Embole de soupe de sorcière

31 mars 2015

En réponse au cas clinique précédent, et comme vous l’aviez tous deviné, il s’agit cette fois d’un vrai infarctus.
La séquelle de nécrose inférieure attire l’œil sur la probable cardiopathie ischémique, ce qui en soit n’est pas un argument irréfutable contre la cardiomyopathie de stress car de nombreux cas où les deux maladies coexistent ont déjà été décrits.

Ce qui est amusant ici, c’est qu’il ne s’agit pas d’une thrombus de localisation classique, apical, au sein d’une plaque akinétique ou d’une ectasie.
Et pour cause, il ne s’agit pas d’un infarctus antérieur classique! Si le flux dans l’iVA est bien perméable, et localisé facilement, c’est que l’artère occluse est juste à coté, sur la diagonale :

La séquence était donc IDM lateral ambulatoire, appel des secours pour des douleurs thoraciques et pour déficit neurologique. L’aphasie aidant, les douleurs thoraciques sont passées à la trappe et la patiente en UNV.

Pour faire des beaux thrombi intra VG, il faut une belle zone d’akinésie, un ralentissement du flux dans une zone « exclue » du flux sanguin, comme dans ce cas clinique d’infarctus antérieur ambulatoire arrosé à la 8°6 :
Un thrombus apical à gauche :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un thrombus apical à droite :

3cav vd from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et le même avec contraste :

vd contraste 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mail l’akinésie seule n’est parfois pas suffisante, et les statuts d’hyper-coagulabilité sont alors d’une grande aide, comme chez ce patient ayant constitué lui aussi un AVC et un infarctus du myocarde le même jour, en post opératoire d’une bioprothèse aortique non anticoagulée. Un syndrome myeloproliferatif (avec une mutation JAK2), le syndrome inflammatoire post-opératoire, et hop, le tour est joué, un thrombus en battant de cloche sur la bioprothèse :

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Notre patiente présente elle aussi une thrombocytémie essentielle, et le rôle de cette hémopathie dans le développement rapide d’un thrombus suspendu sur la zone akinétique antérieure est fort possible.

Sur ce, je vous laisse, il faut que j’aille m’entrainer à repérer les diagonales à l’écho :)!

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Embol (de riz)

18 mars 2015

Une dame âgée est admise en neuro pour un AVC, découvert hors délai pour la thrombolyse.
L’ECG retrouve un BBG large d’ancienneté inconnue; la troponine (non Us) est positive à 10, la patiente ininterrogeable, pour des raisons totalement indépendantes de sa volonté.
La biologie met par ailleurs en évidence une thrombocytémie (qui était déjà connue, mais non traitée car modérée).
Voici son échographie :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’IVA est bien perméable, avec un flux plutôt sympathique :

Quels diagnostics évoquez vous, et quels examens réaliser?

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Papier du véhicule, simple contrôle routier

14 mars 2015

L’intérêt d’informatiser les dossiers médicaux, c’est de pouvoir lire les demandes d’examen, sans aucune perte d’information :

Merci Philippe 🙂

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Coronaire de fête

4 mars 2015

Un patient tabagique se plaint de douleurs depuis plusieurs semaines. Ces douleurs, non liées à l’effort, sont très atypiques, punctiformes. Une scintigraphie myocardique d’effort s’est révélée normale il y a un mois, mais les douleurs s’accentuent. L’ECG est normal ainsi que l’échographie. Devant l’aggravation des symptômes, le patient est adressé en écho d’effort.
« Je vous préviens, je suis fatigué, j’ai eu mal toute la nuit dans la poitrine, mais ce matin ça va mieux »
Bref coup d’oeil à l’ECG : une onde t vaguement négative en D1 aVl, V1 et V2 :

Échographie de repos (inutile de vous dire que l’effort n’a pas eu lieu…)

00071020150203–1-IM 0001-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A-t il pu faire un infarctus dans la nuit? L’IVA perméable avec un flux néanmoins assez timide :

iva from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’aspect Doppler dans l’IVA est également assez timide, avec cette interruption diastolique dont je vous avais parlé là.

La suite, vous la connaissez : USIC, coro, lésion sub-occlusive de l’IVA proximale dilatée et stentée (monotronculaire), pic de troponine à 3.

En post coronarographie (environ 1 heure après), la douleur parait un peu moins atypique, le VG va beaucoup mieux, et l’IVA aussi :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Notez que cet examen est réalisé au lit, en USIC, avec un appareil portable et la sonde habituelle de 5 Mhz)

Le lendemain, toute cette mésaventure n’est plus qu’un mauvais souvenir, la cinétique est normale et le flux holodiastolique, sans encoche et sans aspect de no-reflow.

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelles conclusions tirer d’un tel cas, puisque, après tout, on se doutait bien que l’angioplastie coronaire faisait mieux dans ce cadre clinique que l’échographie cardiaque?
Les anomalies du flux coronaire de repos sont ici intéressantes car elles attestent :
1- que l’IVA est encore perméable,
2- que le flux est très diminué,
3- que l’angioplastie restaure un flux normal, ce qui est de très bon augure pour la récupération myocardique.

J’entends au loin les sarcasmes de ceux qui pensent que ce dossier aurait été traité de la même façon sans toute cette débauche de Doppler.
Je répondrai certes, mais c’eût été moins chic.

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