Archive for 27 mai 2015

Valve In Valve, la Lasagne de péricarde

27 mai 2015

Merci à tous pour vos réponses à ce cas clinique.
Il s’agit donc d’une dysfonction précoce de bioprothèse aortique, sans argument pour une endocardite.
La bioprothèse en question, comme l’avait suggére whiteshark, est une Mitroflow N°21, et ce papier paru dans Circulation n’a manifestement pas échappé à notre poisson des profondeurs : Early Structural Valve Deterioration of Mitroflow Aortic Bioprosthesis. Cette série retrouve un taux de dysfonction de prothèse plus élevé que précédemment publié pour les Mitroflow de petite taille, 19 et 21. Le mode de dysfonction est plus souvent la sténose, mais les déchirures de cusps et les prolapsus sont également rapportés.

Clément m’a vu venir, l’ETO 3d permet ici de préciser le mécanisme de la dysfonction, grâce à deux outils simples.

Le premier est un volume 3d couleur qui permet de s’assurer qu’il n’existe qu’un seul jet de fuite, excentré, probablement lié à un prolapsus :

100274779–1-IM 0008-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le second est une découpe en tranches perpendiculaires au grand axe (vert) de l’aorte le volume aortique acquit en zoom 3d :

On obtient ainsi des coupes serrées au dessus (premiers carrés), sur le plan (carré bleu central) et en dessous (derniers carrés) du plan de l’anneau. Sur les trois dernières images du bas, alors qu’on est dans la chambre de chasse du VG, on retrouve la cusp non coronaire qui se balance, c’est donc bien elle qui prolabe sous le plan de fermeture des 2 autres :

ISLICE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ok, Ok, qu’elle que soit la cusp qui prolabe, la prothèse fuit et hémolyse, ce n’est donc pas d’une grande aide.

Sauf si on se veut, comme vous l’avez suggéré, poser un TAVI dans cette bioprothèse, pour éviter au patient un redux d’une chirurgie qu’il n’a pas eu le temps d’oublier…
En effet, ces outils de découpe permettent de mesurer un diamètre externe de prothèse et un diamètre interne. Le diamètre de la prothèse est mesuré à 21 mm, mais le diamètre interne de la prothèse est mesuré à 17 mm :

En se référant à la géniale application « valve in valve » les diamètres sont identiques :

Et de ce fait, voici ce qui est conseillé…

Marche arrière toute, pas de Lasagne au dîner, juste un peu de Fer au petit déjeuner et une NFS régulière…
Merci pour votre participation, je serais curieux de connaitre votre opinion et votre expérience sur ce type de cas?
A Bientôt,
Philippe

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Casser des cellules à Cayenne

22 mai 2015

Une bioporthèse aortique, pourtant relativement récente, présente une fuite excentrée modérée, responsable d’une hémolyse chronique avec anémie et insuffisance cardiaque.
Voici une partie de l’ETO :

2D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

120 couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

GRAND AXE from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que se passe-t-il donc? Que pourrait-on envisager comme traitement?

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PROMISE, paroles et encore des paroles (que tu sèmes au vent)

2 mai 2015

Depuis sa publication, PROMISE me laisse totalement perplexe, et à en juger par la différence d’interprétation qu’en font les éditorialistes, je ne suis pas seul dans la perplexité…
Il s’agit incontestablement d’un article important, mais pourquoi?

PROMISE est un essais paru dans le NEJM le 16/03/2015, et réalisé à la demande de la National Heart Lung and Blood Institute, pour comparer une stratégie « anatomique » (par le scanner coronaire) et un test fonctionnel, dans le diagnostic de la maladie coronaire symptomatique.
10003 patients symptomatiques mais sans indication de coronarographie diagnostique ont donc été tirés au sort pour avoir soit un coroscanner, soit un test fonctionnel (scintigraphie dans 67.3% des cas, echo de stress dans 22.5% et 10% d’ECG d’effort).
L’étude ne retrouve pas de différence sur le critère principal qui est composé de décès, infarctus, syndrome coronaire ou complication majeure du test, sur un suivi de 2 ans.
PROMISE confirme bien l’intérêt et la légitimité du coroscanner dans cette indication, mais la communauté cardiologique n’a pas attendu PROMISE pour l’utiliser!

Il n’y donc pas de conclusion facile, mais plutôt des questions en suspend.

La première question est la faisabilité d’une telle étude. La durée minimum du suivie est rapidement passée de 2 à 1 an pour des raisons budgétaires et le taux d’événement attendu (environ 8% sur 2 ans dans le groupe fonctionnel) a été très largement surévalué, puisqu’il est au final de l’ordre de 3% dans les deux groupes. Il est donc encore une fois bien difficile de démontrer une diminution de critères « durs » avec des test non-invasifs, or les assurances maladies parviennent très facilement à évaluer le cout de ces stratégies…

La seconde question soulevée est la pertinence de ces évaluations, quand un certain nombre de patients finissent par avoir les deux types de test, ce qui correspond d’ailleurs à une attitude assez répandue : il n’est pas rare de demander un scanner pour un test non-invasif litigieux, et il arrive également de faire un test non invasif pour tester une sténose jugée intermédiaire en scanner.

Enfin, puisque ces deux stratégies sont comparables (en tout cas à deux ans), autant choisir les moins chères et les moins irradiantes, (les grands gagnants du Xray Challenge étant ceux qui bénéficient du combo scinti/coroscanner puis coronarographie…).

Alors les radiologues diront que les scanners 64 barrettes de l’étude sont déjà obsolètes, les scintigraphistes et les échographistes ne manqueront pas de se plaindre de voir leurs résultats « pollués » par les moins bonnes performances de l’ECG d’effort.

Paroles, paroles…

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