Archive for 30 septembre 2015

Le flux de la fistule fuyante

30 septembre 2015

Dans le cas clinique précedent, un flux étrange, systolo-diastolique attire l’attention :

C’est un flux de fistule, entre deux cavités dans lesquelles règne une pression suffisamment proche pour que le flux soit bidirectionnel. La première structure est manifestement l’aorte, mais quelle est la deuxième? Une fistule aorte-oreillette gauche aurait toutes les chances d’occasionner un OAP massif. La fistule aorte-AP de Whitesharke est plus probable, cependant la direction du flux ne concorde pas.

Par habitude, l’ETT se termine en fenêtre parasternale droite, pour voir l’anastomose distale du tube prothétique avec l’aorte ascendante :

PSD couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il existe une collection péri-aortique inhabituelle, même dans un contexte post-opératoire où peuvent se voir des petits hématomes peri-aortiques. L’ETO est donc réalisée dans la foulée :

eto sax2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ETO SAX from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ETO LAX from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La collection est alimentée par le petit flux fistuleux. Pas de végétation, pas d’abcès, les cultures des prélèvements opératoires seront négatives. Il s’agit d’un faux anévrisme, développé à partir de la collerette de réimplantation du tronc commun dans le tube prothétique. C’est une complication rare mais déjà décrite et dont la survenue est explicable par la fragilité du tissu aortique de ces patients. Notez la similitude de notre flux Doppler et de celui du cas clinique de l’EHJ!

Pour la petit histoire, le scanner a été réalisé et n’a pas pu mettre en évidence la petite communication.

Comme quoi, l’ETO, comme le Punk, is not dead.

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Cache-cash flow

24 septembre 2015

Quelques semaines après une chirurgie de Bentall avec une prothèse mécanique aortique, un patient est admis en urgence pour suspicion d’endocardite. Examen clinique pauvre en dehors d’une altération franche de l’état général, pas d’insuffisance cardiaque, et une BAV 1 qui n’existait pas sur les ECG post-op. Sur la biologie des urgences, une anémie à 10 gr/dl, une CRP à plus de 200, chez un patient pourtant apyrétique, sans antipyrétiques ni antibiotiques.

Voici l’écho de débrouillage, avec l’appareil portable (celui qui fonctionne ;))

Parasternale petit axe

PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4 cavités :

4CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

5 cavités, avec et sans couleur, zoom sur la prothèse :

5 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

5 cav couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et en parasternal petit axe, en becquant un peu au dessus de la valve, ce petit flux :

flux PA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voici par ailleurs les paramètres Doppler de la prothèse :

Que pensez vous de ce flux?
D’où vient-il, et où va-t il?
Quel(s) autres examens pratiquer?

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Nowhere to hyde

11 septembre 2015

Ce n’est pas toujours facile, quand on est un gros thrombus, de se cacher dans un 4 pièce.
On peut se faire attraper dans l’oreillette droite, en parasternale petit axe (La « zone d’attache » du thrombus dans l’oreillette droite n’est pas évidente, mais il ne semble pas y avoir de thrombus en transit à travers la fosse ovale) :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou en sous costale :

sous costale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En parasternal droite :

PSD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et même dans le couloir (de l’artère pulmonaire droite) :

APD2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour les incrédules, voici également un beau signe de McConnell sous bêtabloquant, le ralenti permettant d’apprécier mieux l’hyperkinésie apicale du VD :

McConnell from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’hémodynamique s’est rapidement altérée et la patiente a bénéficié d’une fibrinolyse IV, avec une nette amélioration clinique, et une évolution simple par la suite. Le scanner thoraco abdomino pelvien (fort discutable, et d’ailleurs fort bien discuté dans cet article et sa vidéo du NEJM) ne retrouvera rien d’autre que ce thrombus résiduel dans l’artère pulmonaire droite.

Bonne rentrée à tous,
A bientôt!

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Nowhere to run

2 septembre 2015

Petit quizz de rentrée, avec les moyens du bord.
Une échographie réalisée à une patiente de 80 ans adressée aux urgences pour gastro-entérite et déshydratation.

Hémodynamique stable, FC à 60 bpm (sous bêtabloquant), examen normal. Sur la biologie, une insuffisance rénale aiguë avec créatininémie à 200 micromoles/l, contrastant avec un BNP élevé à 1000.

Insuffisance rénale fonctionnelle sur déshydratation, ou bas débit rénal avec hyper-pression veineuse?
Une bonne occasion de faire une écho pour visualiser la veine cave :

VCI from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous?

Petite bande son pour bien commencer l’année scolaire, avec cet incontournable standard de la Motown, écrit (entre autre) par l’excellentissime Lamont Dozier. La « vidéo » est tournée sur la chaine de production de la Ford Mustang 1964 (j’en aurai bien pris une pour la maison…)

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