Archive for 28 novembre 2015

Karma Chameleon

28 novembre 2015

Mais ou passe donc la couleur?
L’insuffisance aortique est elle une valvulopathie au karma de caméléon, la couleur se fond dans le décor?

Voici donc une autre fuite volumineuse “découverte” (le souffle était connu) au stade de la cardiomyopathie dilatée.
La clinique est univoque, PA à 170-60, hyperpulsatilité avec danse arterielle, souffle diastolique intense.
Le jet est très excentré et n’est réellement visible qu’en PSPA, et en 5 cavités. En PSGA, il parait minime.
Les éléments qui orientent vers l’IA sévère, (responsable de la CMD), sont la relative préservation du débit malgré une FEVG altérée, l’hyperpulsatilité de la crosse et la présence d’un reflux holdiastolique dans la crosse. Surtout, le mécanisme est compatible avec une fuite sévère, il existe sur la coupe petit axe un prolapsus complet (ou une rétraction?) de la cusp coronaire gauche. (cliquez sur les vignettes pour les agrandir).

PSGA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

00028 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00030 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Crosse from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Nous avons également, comme Clément, demandé à notre coronarographiste une angiographie sus-sigmoidienne, qui en trois diastoles va mettre un terme, poli mais ferme, à la discussion…

aorto from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ces deux cas cliniques, qui se télescopent par hasard sur ce blog, illustrent la nécessité dans ces situations associant Insuffisance aortique et Cardiomyopathie Dilatée, d’analyser attentivement le mécanisme de la fuite. Si il existe un mécanisme facilement identifiable avec une grosse dysfonction valvulaire, il est probable que la fuite soit la cause de la CMD. C’est le principe de ce travail préliminaire d’une équipe (qui m’est particulièrement sympathique ;)). Le but était d’évaluer la faisabilité de la planimétrie directe de l’orifice régurgitant grâce à l’ETO 3D (vous trouverez un exemple ici). Le même travail avait été réalisé en scanner cardiaque, avec des images très superposables.

Éteignons la couleur.


Boy George – Karma Chameleon par katou264

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la sphingomanometriose 2

25 novembre 2015

Ça parait difficile à croire, et pourtant ce cas clinique est bien celui d’une insuffisance aortique importante, vue très tardivement, au stade de la dysfonction VG sévère avec des gros volumes VG et une FEVG à 15%. C’est précisément ce qui attire l’œil, car si, comme le suggère Katon93, nous ne quantifions pas les valvulopathies minimes en routine, le calcul du débit cardiaque est de bonne guerre dans l’évaluation de la CMD. Or ici, le débit est à 7,5 l/min malgré la FEVG à 15%.
La dilatation majeure du VG (près de 300 ml), permet de générer un hyper débit malgré l’altération de la FEVG.
Le PHT est court, mais on pourrait incriminer une élévation de la PTDVG sans rapport avec le volume de la fuite.
Le reflux dans la crosse est également un autre argument sensible pour la fuite importante.

Mais comment expliquer un flux couleur aussi petit?
Je n’ai pas de réponse univoque mais je vous propose deux explications, et serais ravi de lire les vôtres.

La premier est celle du jet excentré.
La fuite aortique sur aorte dilatée engendre souvent, pour peu que cette dilatation ne soit pas harmonieuse, un prolapsus asymétrique avec une IA très excentrée, dont le jet peut-être manqué sur les coupes habituelles. Le jet se colle en suite sur une paroi qu’il “moule”, selon l’effet Coanda (qui fera bientôt l’objet d’un nouveau post).

La seconde explication est celle de la sphingomanometriose, inventée pour l’occasion.
Si vous prenez un sphygmomanomètre dont la valve fonctionne, chaque pression sur la poire va faire monter l’aiguille, et l’air ne pourra pas s’échapper pendant la diastole de la poire.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si en revanche vous ne serrez pas la valve (ou mieux, si elle est cassée), la prise de pression est un vrai challenge. Il faut donc appuyer plus fort et plus vite sur la poire, et à ce prix, il devient possible de faire monter l’aiguille. La surcharge de volume est compensée par la tachycardie, la diminution du temps de diastole et l’augmentation des pressions systoliques et diastoliques VG. La fuite, toujours présente, est alors minimisée. (C’est le principe du test de force dans les fêtes foraines, avec la cloche qu’il faut faire sonner d’un coup de masse).

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Oui, j’ai une bonne expérience du manomètre cassé dans le box de consultation…)

Tout cela est très bien synthétisé dans les tableaux 5 et 6 de cet article de W. Zoghbi dans le EHJ imaging.
Le tableau 5, qui compare la pertinence de chaque outil, n’est pas très tendre avec le Doppler couleur.
La performance de l’auscultation (une fois l’appareil d’écho éteint) et de la prise de pression artérielle au même sphygmomanomètre (avec la différentielle élargie), dans ces situations, est loin d’être anecdotique.

J’espère que Clément pourra nous apporter des précisions sur la suite de la prise en charge de cette patiente, et sur les autres méthodes d’investigation utilisées (IRM? Angiographie sus-sigmoidienne?).
Merci pour vos commentaires, (passés et futurs!),
A bientôt,
Philippe

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la sphingomanometriose

20 novembre 2015

Clément nous propose cette écho, réalisée chez une patiente de 50 ans admise pour insuffisance cardiaque sévère, avec altération profonde de la FEVG.
Voici les boucles en 5 cavités, et les mesures “classiques”.

doppler couleur IAo 5C from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Doppler couleur 5C from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que pensez vous de cette cardiopathie? Comment expliquer les discordances entre les différents indices?

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Qu’est-ce qu’on a fait des tuyaux?

11 novembre 2015

Est-ce l’influence secrète de mes aïeux plombiers, ou les multiples pannes de ma propre chaudière qui m’ont poussé à écrire ce post suicidaire sur les étranges similitudes de fonctionnement entre la chaudière à gaz et le système cardiovasculaire?

La chaudière en elle même joue un rôle de pompe qui doit faire circuler de l’eau chaude dans les tuyaux à température constante, mais surtout à pression constante, en consommant un minimum d’énergie pour son propre fonctionnement.

Ça n’a l’air de rien, mais le nombre de pannes possibles est incroyable, et les analogies avec la cardio sont nombreuses.
L’arrivée de gaz, pour la combustion est évidemment à rapprocher de la circulation coronaire qui apporte l’énergie à la pompe. L’adaptation de l’arrivée de combustible en fonction de la demande doit être fine et rapide. En l’absence de gaz, c’est la panne ultime, (mais aussi la plus simple) : tout s’arrête.

Si le bruleur brule, l’eau froide devient chaude. Or l’eau chaude occupe un volume plus important que l’eau froide, dans des tuyaux de diamètre constant. Pour encaisser ces variations de pression, il existe un vase d’expansion, qui permet d’équilibrer la pression entre le secteur liquide (les tuyaux) et un vase rempli de gaz, compressible, qui permet donc de faire garder un volume constant au système. La membrane qui sépare les deux compartiments (et que l’on pourrait comparer aux valves) s’altère souvent et la surpression s’évacue par une soupape (qui n’est en général pas reliée à une évacuation d’eau par l’installateur, ce qui est toujours une excellente occasion d’inonder une pièce).
De même, le cœur droit, l’oreillette gauche et son copain l’auricule gauche permet de réguler le remplissage VG en toute situation (hypovolémie, normovolémie, exercice physique). L’auricule, très contractile et trabéculé (donc de dimension variable), permet de faire une réserve intéressante à l’effort, pour affiner le remplissage VG.
En revanche la situation se complique quand l’oreillette doit faire “vase d’expansion” en cas de surpression du VG, et ici, la soupape de sécurité n’est pas un robinet, mais le poumon et l’inondation est encore plus déplaisante…

La boue qui se dépose dans les canalisations de chauffage est une aubaine pour expliquer l’athérome, les difficultés circulatoires croissent avec l’age de l’installation, et les objectifs “tensionnels” (on devrait ici parler d’objectif de pression!) sont stricts pour que le circuit puisse tourner dans le bon sens.

Enfin, l’efficacité de la pompe, comme celle de la chaudière, peut-être jugée par un rapport entre la chaleur produite et l’énergie consommée pour la faire fonctionner. Lorsque le cœur n’est plus “rentable”, il consomme beaucoup d’énergie pour un débit faible, au prix de pressions élevées. C’est typiquement la situation de l’insuffisance cardiaque diastolique, ou le mode de fonctionnement du VG (épaississement radial pur sans contraction longitudinale) est très consommateur d’énergie, et peu efficace sur le plan hémodynamique. La désynchronisation est un autre exemple de gâchis d’énergie, avec des segments du ventricule gauche qui se contractent sans efficacité hémodynamique. L’énergie ainsi perdue se transforme-t-elle en chaleur? Le cœur possède ses manomètres (qui secrètent anf, bnp et autres bonnes choses), mais il ne possède pas de thermomètre… (il serait amusant de comparer la température des cœurs normaux et ceux des insuffisants cardiaques!).

Ce post, logiquement classé dans les “théories fumeuses”, a été illustré par Christophe Besse, dessinateur génial et auteur de nombreux livres, ainsi que du blog non moins génial “tronche de vie“.
Compte tenu du sujet brûlant que je lui ai confié, je ne peux que le remercier chaleureusement!

Pour plus de sérieux et de physiopathologie, n’hésitez pas à vous reporter aux cours du Dr Abassade, en voie de publication sur ce blog.

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The Apeman

6 novembre 2015

Amigos, voici donc la réponse à ce cas clinique.
La première échographie est réalisée alors que le patient présente un BBG complet :

4cav1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puis apparait un BAV complet :

4cav2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La bradycardie aide à l’amélioration “factice” de la FEVG, mais l’asynchronisme intra VG, évident sur la première boucle, disparait, probablement comme le suggère Philippe car l’échappement ventriculaire nait proche de la branche gauche, avec un aspect de retard droit et des QRS paradoxalement plus fins qu’en rythme sinusal.
Bref, le patient, de part son refus du PM de resynchronisation, corrige son asynchronisme lui même, au prix, il est vrai, d’une bradycardie significative…
Un bel exemple du pouvoir obscure de la désynchronisation!
Bravo à tous pour vos commentaire et vos réponses. Seule le titre sera resté mystérieux jusqu’au bout, c’était pourtant simple :
Tarzan, comme notre patient, saute de branche en branche…

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