Archive for 31 mai 2016

Micro(écho)graphie

31 mai 2016

Parfois, les demandes d’échographies sont assez lisibles (à défaut d’être informatives).

Attention.
La demande que vous allez voir est potentiellement dangereuse. Le formulaire que vous allez lire a été grossi 36 fois.
NE TENTEZ PAS DE REFAIRE L’EXPÉRIENCE A VOTRE DOMICILE, cette expérience a été réalisée par des professionnels.

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echo

Merci Philippe 😉

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The Magic Number

27 mai 2016

Ce n’est pas un scoop, le magic number de la cardio, c’est la fraction d’éjection du ventricule gauche. Les définitions, les indications thérapeutiques, médicales, rythmologiques, chirurgicales sont toutes (en partie) basées sur les volumes VG et la FEVG.
Pourtant des incertitudes existent encore, sur les méthodes de mesures et les chiffres normaux, ceci est parfaitement résumé par Andrew R.Houghton dans son blog.

Je développerai ici uniquement le problème des mesures. Dans les recommandations récentes de l’ESC sur l’insuffisance cardiaque, seul la FEVG Simpson (éventuellement avec du contraste) et l’IRM sont conseillées.

MAIS COMMENT L’IRM EST-ELLE DEVENUE LE GOLD STANDARD???

J’ai posé la question à mon pote google. Voici ce que ‘ai trouvé de mieux, dans un ouvrage de Biederman :
1-Bonne résolution
2- Bon contraste endocardique
3- Pas d’erreur de positionnement (liée aux fenêtres acoustiques)
4- Non opérateur dépendant (je m’étrangle)
5- Très reproductible
6- Pas de modèle géométrique
7- Mesures corrigées dans les trois dimensions
8- Mesures précises des volumes
9- Cinétique segmentaire analysable
10- Résolution temporelle “moyenne à importante”!

Avec les nouvelles techniques de FEVG 3D, certes sous réserve d’une echogénicité correcte en apicale, ces items sont tous réalisables. Et pourtant, des discordances de FEVG persistent IRM et ETT.

IRM vs Echo 2D 3D, la litterature…

Dans le merveilleux monde de la littérature, comme dans cette gigantesque meta-anayse du BMJ, portant sur 2888 patients, les FEVG en echo 2D, echo 3D et IRM sont comparables. Pourtant quand on regarde dans le detail, les volumes VG sont tous plus faible en echo qu’en IRM.
Le challenge de l’echo serait donc de s’approcher des volumes VG de l’IRM. C’est l’idée poursuivie avec le Heart Model de Philips, qui modélise les 4 cavités cardiaques de façon quasi automatique en “entrant” un peu plus dans le myocarde, pour exclure les trabéculations et se rapprocher ainsi de l’IRM (pour mémoire, la détermination des volumes et de la FEVG en IRM est encore réalisée avec des contourages manuels assez fastidieux…)

Voici un exemple.
Une acquisition 4 cavités :

l4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Lacqui3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Lfe3d vol from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

simpson

HM syst

Capture

La FEVG est à 67% en 2D et 69% en 3D avec des volumes TD et TS à 170ml/50ml.
Avec le Heart Model, le volume diastolique est à 224 ml le VTS à 90 ml (FEVG 60%…)
En IRM, le VTD est à 215 ml et le VTS à 108, et patatra, la FEVG tombe à 50%!!!

Le volume TD est donc proche de celui de l’IRM, mais le volume systolique est encore plus faible. Est-il faux pour autant? Je ne suis pas sûr.

La résolution temporelle des méthodes 3D et IRM est bien moins bonne que la résolution du 2D (rappelez vous le N° 10- Résolution temporelle “moyenne à importante”) . Si on s’amuse à compter le nombre d’image entre le début du QRS et le sommet de l’onde T, on obtient :
– 23 images pour l’écho 2D (à 50 hz)
– 9 images pour l’écho 3D (19 Hz)
– 11 images pour l’IRM
Attraper un événement aussi fugace que la vraie télésystole est difficile, ce d’autant que le temps passé en télésystole est beaucoup plus court (un ou deux cadres) que le temps passé en télédiastole ( 4 ou 5 images).
Le pari du volume télédiastolique serait presque gagné. Le volume télésystolique est toujours plus faible en écho 2D qu’en echo 3D et IRM (cf meta-analyse) peut-être tout simplement parce qu’on manque encore de résolution temporelle.

Pour conclure, le fondement sur lequel est assis est la cardio parait encore un peu bancal.
Puisque le Strain longitudinal global serait plus robuste que la FEVG pour prédire le pronostic dans l’insuffisance cardiaque, je propose un nouvel indice, la FEVG divisée par le strain. Il n’est pas forcément plus rassurant d’avoir une FEVG à 75% et un SLG à -10%, qu’une FEVG à 30% et un SLG à -15%.

La valeur normale (60/20) serait 3, the magic number!

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Le charme de l’atypique, une pièce en plus

4 mai 2016

Dans le langage immobilier, l’atypique désigne une surface inexploitable (mais non négociable) qui ajout un “cachet” au produit. La terrasse donnant sur les toilettes, les combles à 50 cm de hauteur, le couloir traversant la cuisine en sont des exemples illustres.

Ce cas clinique a été rapidement mis à jour par les habitués (que je remercie encore une fois pour leur participation courageuse et prompte), même si il est bien difficile de répondre quand on à pas la sonde en main!

Il s’agit d’un cœur pulmonaire chronique avec HVD, dilatation de l’AP, HTAP. Sur les données anamnestiques, l’HTAP est vraisemblablement primitive. La pièce en plus, c’est un anévrisme de l’auricule droit, avec muscles pectinés au fond, mesurant 14 cm2.

Les anévrismes de l’auricule droit sont rares, de découverte fortuite, ou à l’occasion d’une arythmie supraventriculaire ou d’un bilan de dyspnée.
Dans cette revue de littérature parue dans Echocardiography en 2014, 20 cas ont été recensés. Les causes évoquées, outre les formes congénitales, sont justement l’HTAP, les defects septaux, par le biais de l’augmentation chronique de la POD. Il est donc amusant de constater que dans notre cas, puisque la micro-CIA shunt en gauche-droit, la pression de l’OD n’est probablement pas très élevée.

Est-ce qu’un petit thrombus s’est formé dans l’auricule droit, puis engagé dans la CIA pour causer l’AVC? Le mystère restera entier…

Diapositive1

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