Archive for 29 août 2016

Superstition

29 août 2016

Le cas clinique précédent m’a rendu un peu perplexe, quoique la clinique, la dysfonction VG et la radiographie (avec les limites inhérentes à la qualité du cliché), suggèrent un œdème pulmonaire.

Vous l’avez compris, j’en ai profité pour mettre en application ma nouvelle résolution de plonger dans le monde aquatique de l’échographie pulmonaire, car, comme le disait maitre Yoda, « les pressions de remplissage gauche sur dyspnée aiguë, tu te garderas bien d’interpréter ». (Peu de gens connaissent cette citation, mais les connaissances médicales de Yoda dépassaient largement la confection de bras électroniques pour les Skywalker).

Et voici ce que j’ai vu :

20160819_022908_0021 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

20160819_022908_0022 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ce ne sont plus des comètes, c’est une pluie de météorites!

IL s’agissait bien d’un OAP, les suites ont étés simples sous VNI et furosémide, je n’ai même pas dégainé le SalbutAugmentalix, que tout amateur de dyspnée aiguë affectionne. Le BNP du lendemain est à 500, avant de retomber rapidement à 50 sous traitement.

Comment donc interpréter le flux mitral initial avec ces variations respiratoires?

20160819_022908_0001

Après Yoda, j’ai interrogé le sherif. Or le Shérif ne dis pas un mot sur les variations respiratoires sur ces recommandations ESC, mais il précise que lorsque E est inférieur à A, mais que la vélocité de E est supérieure à 0.5 cm/sec, il faut utiliser d’autres indices, et en particulier le DTI et la PAPs. Ici, l’onde E est véloce, le E/e’… est délicat, si on moyenne E, on obtient E/e’ à 10, donc non informatif. Pas d’IT captée.

La brutalité du tableau clinique est probablement liée à sa cause : l’ischémie myocardique. La surcharge volumique est très faible (il existe même des arguments pour une hypovolémie à droite), en revanche la POG est très élevée, du fait de l’inefficacité aiguë du VG (d’où l’élévation brutale des lactates, et le retard du BNP), un peu comme dans l’OAP hypertensif. Plein à gauche, vide à droite…

Finalement, l’idée, dans ces situations, de commencer par l’écho pulmonaire, et de ne faire une échographie cardiaque ciblée qu’en cas de doute, fait un peu mal au cœur des cardiologues échographistes, mais peu s’avérer plus rentable et surtout beaucoup plus rapide… (je pose ici des recommandations Européennes sur la prise en charge des situations cardiaques aux urgences, la simplicité des lignes B tranche avec les exemples d’ETT!)

Pour clore ce cas, après Yoda et le Sherif, j’ai consulté Stevie Wonder, comme je le fais régulièrement quand je suis un peu perdu sur les pressions de remplissage et la fonction diastolique (les connaissances médicales de Stevie Wonder dépassent largement un coup de téléphone pour dire « I love you »).

Il m’a répondu ça :  » When you believe in things that you don’t understand Then you suffer… Superstition ain’t the way »
Plutôt que de vous infliger la VO avec 30 min de pub avant, je vous propose une version alternative assez efficace de Superstition.

PS: merci aux « super-répondeurs » qui animent la discussion 😉

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La vie aquatique

22 août 2016

Travaux pratiques.
Un homme, triple ponté depuis plus de 15 ans, appelle les pompiers pour une chute.
Il est donc conduit au SAU où la saturation est bien faible, et le bilan BNPTUSDD (BNP-troponine US- ddimères) est prélevé.

L’ECG est sinusal, avec un bloc incomplet gauche et un sous décalage modéré latéral, nous ne disposons évidemment pas de tracé de référence.
A l’examen : apyrexie, pas de signe de choc, pas de souffle, des petits OMI, des crépitants bilateraux diffus.

La bio :

BNP 138.
Gaz pH 7.25, PO2 à 76, PCO2 36, Bicars 15, sat 91% lactates artériels à 8,
créatinine 80 micromole/l, CRP 15 et ddimeres…. 4000! (normal < à 500). Troponine us à 4000. la radio :

Diapositive1

L’échographie de la vraie vie, echogénicité … moyenne, appareil portable au déchoc. Pas d’IT captée, pas d’IP, pas de valvulopathie significative.

Fonction VG en prasternale petit axe (et c’est la plus jolie coupe que j’ai pu obtenir…)

20160819_022908_0011 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux mitral, fluctuant avec la respiration :

20160819_022908_0001

Et le reste de l’examen :

Le pontage Mammaire interne gauche sur l’IVA est bien perméable :

20160819_022908_0015 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Avec un flux Doppler de pontage, la vélocité systolique est élevée (mais reste inférieure à la vélocité diastolique) :

20160819_022908_0019

Je vous propose de choisir un diagnostic (et le traitement qui va avec) :
Pneumopathie bilatérale hypoxémiante?
Œdème pulmonaire?
Lymphangite carcinomateuse?
Grippe A (ou B)?

Faites vos jeux ! (mais faites vite…)

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Take the B line

12 août 2016

Exit le A train d’Ellington, les caravanes, cet article de Mai 2016 est un plaidoyer pour la ligne B.
L’appréciation des pressions de remplissage gauches en échographie étant parfois si complexe que même les cardiologues se perdent dans des algorithmes obscures, le plus simple est encore d’évaluer l’eau intra-pulmonaire, toujours par échographie.

Techniquement, c’est très simple, ça marche avec n’importe quelle sonde entre 2.5 et 7 MHz, on explore le thorax sur 2 à 4 cm de profondeur à la recherche de ces fameuses « B lines » blanches allant de la sonde vers la profondeur (« comètes »). Plus il y en a, plus il y a d’œdème, le poumon normal étant noir.

La sensibilité et la spécificité pour un diagnostic de dyspnée « cardiogénique » aux urgences est respectivement de 94% et de 92%, la faisabilité est proche de 100%.
Ça ne vous rappelle pas une autre promesse?
Est-ce une nouvelle « BNP line »?

Il y a plusieurs éléments qui laissent penser que cet outil est intéressant.
En premier lieu bien sûr le prix et l’accessibilité de l’appareil qui est déjà dans toutes les urgences et toutes les USC.La formation de l’opérateur est très courte d’après les auteurs, et la reproductibilité est excellente.
Les ondes B, (comme les cardiologues), sont sensibles aux diurétiques et disparaissent en « temps réel », ce qui permet de suivre l’efficacité du traitement. Elles sont plus nombreuses en décubitus qu’en position proclive.

Dans les cas difficiles, ou il peut y avoir des lignes B non liées à de l’œdème interstitiel (la spécificité n’est quand même pas à 100%…), l’échographie cardiaque devient un complément d’examen appréciable, pour la FE, les pressions de remplissage gauches et la PAPs (sic…).

Encore plus fort, la détection d’eau pulmonaire serait accessible en échographie d’effort, lors de situation d’insuffisance cardiaque d’effort!

Cerise on top of the cake, avec les appareils portables, l’exploration de la dyspnée d’effort devient accessible en altitude extrême, sur le bateau après une plongée sous marine, bref partout et pratiquement par tous, après une formation brève.

L’échographie du globe vésical est déjà utilisée par les paramédicaux (et l’échographie cardiaque d’une cardiomyopathie dilatée avec FEVG à moins de 15% ressemble pas mal à l’écho de vessie…). Peut-on imaginer un « lung-scan » comme il existe déjà un « bladder-scan »?

Je serai curieux de savoir combien d’entre vous l’utilisent déjà?
Pour ma part, je sens que mes prochaines gardes seront aquatiques.

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