Chambre avec vue (où il est question de chambre ventriculaire gauche et de chambre à air)

Parfois, souvent même, l’échographiste doute sur le sens de son activité.
La énième réévaluation du RAC serré récusé pour la chirurgie, la recherche de source embolique du patient en ACFA permanente non anticoagulée, sans parler de l’intemporel bilan de chute, sont autant de fenêtres ouvertes sur l’infini, qui nous permettent de méditer (dans la propice pénombre de la salle d’examen) sur le sens de la vie.

Dans une même vacation, deux examens :

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Y-a t il un intérêt à réévaluer une valvulopathie après déplétion diurétique???

A première vue, j’avoue ne pas être convaincu. Prenons un exemple de ma vie quotidienne. Lorsqu’on crève une roue de vélo, l’intensité de la fuite va dépendre de la pression intra-pneu (les variations de pression atmosphérique seront négligées pour la clarté de mon propos). Réévaluer la fuite une fois le pneu dégonflé est une bien maigre réassurance, certes il n’y aura plus de fuite, pour autant la taille du trou dans la chambre à air est identique, et le pronostic (rouler sur la jante) est le même.

Mais le cœur n’est pas un pneu, et cet article vient nous le rappeler :
Early improvement in serial echocardiographic studies in heart failure patients predicts long term survival-a pilot study.

Il s’agit d’une étude rétrospective prouvant que le pronostic à 5 ans de l’insuffisance cardiaque est bien meilleur chez les patients ayant amélioré leurs paramètres échographiques (Dimensions, FE, Insuffisance mitrale) à un mois de la décompensation.

Néanmoins cette autre étude, qui analyse les paramètres de mauvais pronostic après implantation de Mitraclip, démontre une nouvelle fois que la présence d’une insuffisance tricuspide sévère est un élément péjoratif.

Lors des premières décompensation, la sévérité de l’insuffisance mitrale telle qu’elle est appréhendée par le calcul de l’orifice régurgitant par la PISA, diminue avec le déplétion, on peu continuer à rouler avec la punaise dan le pneu.

Lorsqu’on n’arrive plus à diminuer le volume de la fuite mitrale avec les diurétiques, la fuite tricuspide est en général sévère, et la FA permanente. Plus de réserve, on est sur la jante. Il est alors trop tard pour envisager un traitement (chirurgical, implantable, resynchro etc…) qui ne permettra pas d’inverser la tendance.

Peut-être faudrait-il qu’on s’occupe des valvulopathies plus tôt dans l’histoire de l’insuffisance cardiaque, surtout lorsqu’elles régressent encore sous diurétiques?
Sinon, il faudra rentrer à pied.

Par curiosité, avez vous l’habitude de réévaluer les fuites valvulaires (ou les sténoses?) après traitement? après combien de temps?
Avez vous le sentiment que l’insuffisance aortique est « volo-dépendante »?

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4 Responses to Chambre avec vue (où il est question de chambre ventriculaire gauche et de chambre à air)

  1. whitesharke says:

    une réévaluation des paps et de la ptvg dans les im après déplétion me parait judicieuse notamment dans les étiologies fonctionnelles en jouant sur la précharge, beaucoup beaucoup moins dans l’iao

  2. Katon93 says:

    Alors dans mon expérience :
    1) jamais de variation du degré de sténose du RAC en fonction de la volémie, par contre en fonction du coté vasodilatateur oui avec apres pirse de nitrés des gradients qui ont augmenté
    2) Jamais vu de variation de l’IAo en post déplétion en tout cas de mémoire
    3) Plusieurs fois des IM ont fondu sous diurétiques donc ca par contre oui et dans une moindre mesure l’IT

  3. gdv says:

    Bien d’accord avec ces remarques, l’IAo n’est vraiment pas significativement sensible à la pré-charge, donc pas d’intérêt selon moi à la réévaluer à distance. De même cela n’a pas particulièrement d’intérêt dans le RAC.
    La réévaluation du RM à distance est intéressante lorsque l’ETT initiale a été faite à une fréquence cardiaque rapide, donc un contrôle après un bon ralentissement est toujours une bonne idée.
    Pour l’IM et l’IT, surtout fonctionnelles mais pas uniquement, le caractère volo-dépendant est très classique, et elles peuvent fondre sous diurétiques. Si c’est le cas, cela sous-tend que l’on pourrait maintenir le patient équilibré sous traitement médical et retarder/éviter la chirurgie (sous couvert d’une bonne surveillance échographique, notamment des volumes et de la fonction ventriculaire). Cela ne m’étonne donc pas que les études retrouvent la bonne réponse au traitement comme un critère de bon pronostic.

    • philippe says:

      Merci pour ce commentaire et bienvenue!
      Je suis majoritairement d’accord. J’ai quand même l’impression parfois que les insuffisances aortiques paraissent plus impressionnantes en couleur en pleine phase congestive qu’après déplétion. cependant cela ne change pas grand-chose sur les critères « durs » d’évaluation.
      Quant au valvulopathies sévères qui régressent sous diurétiques, je ne peux pas m’empêcher de trouver ça faussement rassurant 😉

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