Archive for 25 février 2017

Bayes watch : alerte à Malibu

25 février 2017

Le dosage des d-dimères doit s’intégrer dans une réflexion sur la “probabilité pré test” , notion qui fait appel au théorème de Bayes, que chacun de nous connait par cœur.
Mais chacun regarde Bayes à sa porte :

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Merci à Guillaume pour cette contribution!

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Le tourbillon de la fuite

20 février 2017

Si on veut chercher la petite bête dans l’échographie précédente, il est étonnant de voir certains paramètres discordants, entre les paramètres “directs” de l’évaluation de l’insuffisance aortique, (vena contracta à 5mm et SOR à 0.3 cm² plutôt en faveur d’une IA 3/4) et les paramètres indirects (l’hyperdébit aortique, les effets diastoliques dans les artères périphériques, plutôt dans le camps du 4/4), et enfin le retentissement sur le VG (dilatation cavitaire modérée, avec un diamètre télé diastolique à 54 mm et un volume télédiastolique indexé à 91 ml/m²).

L’évaluation des insuffisances aortiques reste “multi paramétrique” et la conclusion ne doit pas être équivoque, la fuite est sévère. L’effet de “retour”, de “succion” par le ventricule gauche est quand même surprenant, et on peut se demander si il n’y à pas un autre mécanisme. En effet, le principe de la “maladie aortique” est l’association sténose/fuite, avec un mouvement permanent au travers de la valve.

La “pompe” cardiaque, avec son activité phasique, se transforme en “turbine” et la turbine génère du vortex. Je vous entend rigoler (et ronfler pour ceux du fond). Je vous conseille d’aller flaner sur youtube avec les mots clefs “4d flow”. Regardez donc cette vidéo de 4D flow en IRM, dans une insuffisance aortique! On se croirait dans l’oeil du cyclone :

Le flux qui “revient” à un trajet hélicoïdal, qui est peut-être aussi en cause dans les vélocités diastoliques des artères périphériques?

Revenons au flux dans l’IVA. Voici la coronarographie réalisée peu de temps après l’écho : des coronaires de bon calibre, qu’on a un peu de mal à opacifier du fait de l’hyperdébit.

1.2.826.0.1.3680043.2.1600.17760968310146220170106000000avi-1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelques articles comme celui-ci ont décrit la morphologie du flux coronaire par sphygmomanomètrie dans l’IVA proximale dans les pathologies aortiques. Dans les insuffisances aortiques sévères, la composante systolique est augmentée, la composante diastolique également, mais dans un moindre degré. Il est intéressant de noter que ces modifications ne concernent que les insuffisances aortique sévères, et qu’il n’y a pas de différence entre la morpholgie du flux coronaire des IA modérées et le groupe contrôle. Aucun flux “reverse” n’a été enregistré en diastole, la pente du flux n’a pas été étudié.

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Le flux coronaire de notre cas est donc plutôt en faveur d’une insuffisance aortique sévère, si l’on en croit toutes ces théories fumeuses… Ou peut-être me suis-je laissé entrainé par le tourbillon de la fuite…

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Le vortex

3 février 2017

Il s’agit cette fois d’une patiente ayant bénéficié par la passé d’une prothèse mécanique mitrale pour atteinte rhumatismale, qui consulte pour aggravation de sa dyspnée.
La prothèse fonctionne bien, il existe en revanche une maladie aortique prédominant sur insuffisance aortique, dont voici quelques éléments de quantification en echo :
Vue parasternale grand axe :

00036 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Reflux dans la crosse :

crosse

Reflux dans l’aorte abdominale :

aorte abdo

Insuffisance tricuspide :

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Et pour finir, le flux enregistré dans l’IVA distale :

IVA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Que pensez vous de cette fuite? de l’aspect du flux coronaire ? (petit rappel sur le flux coronaire ici)

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