Archive for 31 juillet 2017

Cahier de vacances (2)

31 juillet 2017

Merci à tous pour vos réponses sur ce quizz estival, qui posait la question de l’insoutenable légèreté de la valve mitrale, qui a décidé de travailler dans des horaires bien différentes de celles de la valve tricuspide.

Pour poursuivre une logique qui m’est accessible, je vous propose de poser la question à l’envers, pourquoi la mitrale normale s’ouvre normalement?

La mitrale s’ouvre car la pression du ventricule gauche devient plus faible que celle de l’OG et la relaxation ventriculaire gauche est synchrone et efficace (avec un temps de relaxation isovolumique court). (Plus d’information dans le cours du Dr Abassade, ici).

La systole atriale, déclenchée par l’onde p, se prolonge jusqu’au début du QRS, et se termine DANS le QRS :

Dans notre cas, le début de l’onde E est très tardif, ce qui peut s’expliquer par une élévation des pressions de la pression diastolique VG, par un asynchronisme intra-ventriculaire gauche, ou plus simplement parce que, mécaniquement, la mitrale est maintenue fermée par le jet d’insuffisance aortique sévère :
(notez comment le jet de régurgitation s’écrase sur la grande valve mitrale)

5cav 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Or la systole atriale est ici très en avance, car il existe un BAV1 qui va « attirer » l’onde A vers la gauche, et la télescoper avec l’onde E. Ceci est identifiable sur le tracé doppler car l’onde E se termine AVANT le QRS.

Le temps de remplissage est donc retardé par l’élévation des pressions gauches et la fuite aortique sévère, (le rôle de la désynchronisation me parait modeste, les QRS restent d’ailleurs assez fins), mais la systole atriale est avancée par le BAV1.

Le temps d’ouverture mitrale est donc très court, et les deux ondes fusionnées, comme sur cette boucle acquise en ETO 3d :

3DQ from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A droite, tout se passe comme si de rien n’était. Cette situation est un exemple dans lequel le flux mitral n’a plus grand chose à voir avec les pressions de remplissage gauches, car d’autres déterminants entrent en ligne de compte.

En rythmologie, il y a les rois du pétrole, avec la stimulation, l’ablation, la cartographie…
En échographie, on a pas de pétrole, mais on à des idées…

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Cahier de vacances

24 juillet 2017

En plein cœur de l’été, un gros cœur:

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sauras-tu, à l’aide de ces éléments Doppler, expliquer pourquoi le flux mitral et le flux tricuspide sont si différents?

Flux mitral :


Flux tricuspide :

ITV sous aortique :

Astuce : tu peux, pour t’aider, découper l’ITV sous aortique selon les pointillés, la photocopier et les relier entre elle pour faire une jolie guirlande dans ta chambre.

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Caramels, bonbons et chocolats

12 juillet 2017

Ils reviennent, et ils ne sont pas content du tout.

Rappelez vous PROMISE, article important mais incompréhensible paru dans le NEJM et comparant une stratégie « anatomique » (le coroscanner) versus une stratégie fonctionnelle (ECG d’effort, scintigraphie et écho de stress) de dépistage de la coronaropathie pour les patients se plaignant de douleurs thoraciques « stables ». A l’époque, pas de différence entre les deux stratégies, les radiologues se félicitaient de se faire une place au delà de l’éternelle valeur prédictive négative de leur test, et les cardiologues se réjouissaient de tenir bon face à ce nouveau voisin de console et ses images hallucinantes en 3D couleur.

Deux ans après, il reviennent avec cette analyse pré spécifiée du même essai PROMISE, sur la même population, mais sur un suivi un peu plus long, en moyenne de 26 mois.

Les 9000 patients ont été tirés au sort entre coroscanner et dépistage fonctionnel (en fait 67% de scintigraphies et seulement 10% de tests d’effort).

La première information est le nombre d’examen normaux : 78% pour l’imagerie fonctionnelle, versus seulement 33% pour le scanner coronaire. Il est important de noter ici qu’on ne sait absolument pas ce que le clinicien à fait de l’information « coroscanner anormal », en terme de revascularisation ou de traitement médical.

Toute l’astuce du papier consiste ensuite à séparer les tests en faiblement, modérément ou sévèrement anormaux. Le scanner coronaire garde un pouvoir discriminent entre le scanner normal, le faiblement anormal, et le modérément anormal, avec un taux d’événement (MACE) qui passe de 0.9 à 3%, puis 7%.

Le test d’imagerie, lui, à un taux d’événement de 0.9% quand il est normal, qui passe à 2.4 puis 5.9%, ce qui est plus faible.

Que le test soit anatomique ou fonctionnel, le taux d’événement est à 10% quand il est sévèrement anormal.

Et les auteurs de conclurent que le coroscanner est donc plus discriminent, car il détecte des coronariens avec des douleurs thoraciques (critère d’inclusion dans l’étude) et des sténoses à moins de 70%, chez qui le taux d’événement n’est plus si faible que ça.

Mais que faire de tout ces nouveaux coronariens qui s’ignorent, dépister par un coroscanner hypersensible? Faut-il prescrire satine/aspirine à tous ces patients? Pour passer de 2.4 à 3%?

Avec cette publication, PROMISE ne me déçoit pas, c’est décidément une très belle étude, dont les répercussions sur mon activité quotidienne me laissent toujours aussi perplexe, même avec 26 mois de suivi.

A dans deux ans?

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