Archive for 29 septembre 2017

Liquidation avant fermeture

29 septembre 2017

Voici une ETO réalisée pour suspicion d’endocardite.
Il s’agit d’une bioprothèse mitrale implantée il y a 5 ans; le patient à présenté un OAP avec une prothèse obstructive, un épisode fébrile, des hémocultures négatives (une paire avant traitement antibiotique) et pas de syndrome inflammatoire biologique. Le rythme est sinusal et le traitement au moment de l’examen comprend de l’aspirine et des antibiotiques.

De-ID20170817161412832 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161520833 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161405495 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161654345 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Face ventriculaire de la bioprothèse sur un zoom 3D :

3DQ2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que dire de ces images, et que faire?

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judge not

12 septembre 2017

Ce que ne nous dit pas le rédacteur de cette demande, c’est que le patient est déjà en fibrillation auriculaire permanente. Alors quelle pourrait être la contre-indication (révélée par une échographie cardiaque) aux anticoagulants ?

En réfléchissant avec un de mes collègues sur le sens profond de cette demande, en la passant au jus de citron et à la lampe ultraviolet, un sens caché nous est apparu.
Il s’agit peut-être d’une FA valvulaire. Certes il faut anticoaguler la fibrillation auriculaire d’origine valvulaire mais le type d’anticoagulant dépend de la valvulopathie elle-même.

Selon les nouvelles recommandations de l’ESC 2017 sur la prise en charge des valvulopathies, les nouveaux anticoagulants se positionnent comme alternative aux anti vitamine K (classe 2a) dans la plupart des valvulopathies en fibrillation auriculaire en dehors de la sténose mitrale modérée et sévère et des prothèses mécaniques.

Cette demande aurait donc pu être rédigée sous la forme : « existe-t-il une sténose mitrale contre-indiquant l’utilisation des nouveaux anticoagulants ? »

Finalement, c’est assez pointue comme question!
Étant temporairement à cours de David Bowie, je vous propose ce premier single de Bob Marley datant des années 60, belle leçon de morale pour tout médecin hospitalier!

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Mechanical Man

8 septembre 2017

J’ai fait comme on a dit.
J’ai monté la focale, j’ai diminué la taille du secteur pour augmenter la cadence image, et j’ai diminué l’index mécanique.
Et c’est là que la magie opère. On opacifie mieux l’apex, il existe bien un thrombus plan, avec une zone ou l’on voit un plan de clivage très suspect, car ça ne peut plus être de la paroi myocardique.

4cav perf2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav perf from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais plus fun, on peut analyser la perfusion myocardique.
Au début de l’acquisition, les bulles sont visibles dans la partie irriguée du myocarde, c’est à dire les zones saines ou viables. On ne voit pas de contraste dans le septum apical ni dans l’apex, contrairement au septum basal par exemple, qui va servir de « référence ».
Puis on applique un flash, c’est dire un index mécanique très élevé, pendant une seconde, qui va suffire à détruire les bulles intra-myocardique. Le myocarde est donc tout noir, il ne reste qu’à apprécier la vitesse de perfusion, paroi par paroi.
Dans la vidéo ci-dessous, l’apex n’est jamais rehaussé, il n’y a donc pas de capillaire coronaire, l’épaisseur visualisé à l’apex est donc bien liée à la présence d’un thrombus.

flash from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comparez la zone noir en echographie de perfusion et le réhaussement tardif en IRM, la nécrose septale et apicale est transmurale, le thrombus est bien visible :

Diminuer fortement l’index mécanique permet donc d’apprécier la perfusion myocardique, ce qui donne des renseignements supplémentaires à l’analyse de la cinétique. Sur cet examen de repos, on peut penser que l’IVA est perméable, mais que la nécrose est non viable du fait de l’absence de capillaires coronaires dans la paroi (qui est d’ailleurs très aminicie), et qu’il existe bien un thrombus.

Même si les conséquences thérapeutique sont discutables sur ce cas précis, l’analyse de la perfusion myocardique est assez simple, réalisable en USIC au lit du patient, et peut apporter des éléments précieux dans les infarctus à coronaires saines par exemple.

Je crois que je vais devenir un mechanical man.

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Thrombus or not thrombus?

3 septembre 2017

Cardiopathie ischémique ancienne, séquelle d’infarctus antérieur, patient revascularisé avec un stent sur l’IVA.
Il y a discordance entre certains examens qui disent thrombus apical, d’autres non.
L’échogénicité, vous en vous doutez, est moyenne.
La sonde pédiatrique, de 8MHz, permet en general de mieux visualiser l’apex :

3cav s8 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pas trop de certitude jusque là me concernant, d’où l’utilisation de produit de contraste échographique :

L’IVA distale parait perméable dans le sens anterograde :

3cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais l’utilisation du produit de contraste dans ces anévrismes apicaux n’est pas si simple. En effet, il est parfois difficile d’opacifier complétement l’apex, justement parce que la circulation y est très lente! Les bulles étant détruites plus rapidement à l’apex, on obtient ce petit tourbillon noir qui gêne la visualisation de l’apex. Cette difficulté d’opacification et d’homogénéisation du produit de contraste existe aussi en scanner, fréquent dans les auricules trop larges, mais aussi dans les anévrismes, pouvant faire conclure (parfois à tort) à des thromboses.

Deux questions :
1- thrombus ou pas?
2- comment regler la machine pour être plus « sûr » (avant le scanner et l’IRM…)

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