Thrombus or not thrombus?

Cardiopathie ischémique ancienne, séquelle d’infarctus antérieur, patient revascularisé avec un stent sur l’IVA.
Il y a discordance entre certains examens qui disent thrombus apical, d’autres non.
L’échogénicité, vous en vous doutez, est moyenne.
La sonde pédiatrique, de 8MHz, permet en general de mieux visualiser l’apex :

3cav s8 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pas trop de certitude jusque là me concernant, d’où l’utilisation de produit de contraste échographique :

L’IVA distale parait perméable dans le sens anterograde :

3cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais l’utilisation du produit de contraste dans ces anévrismes apicaux n’est pas si simple. En effet, il est parfois difficile d’opacifier complétement l’apex, justement parce que la circulation y est très lente! Les bulles étant détruites plus rapidement à l’apex, on obtient ce petit tourbillon noir qui gêne la visualisation de l’apex. Cette difficulté d’opacification et d’homogénéisation du produit de contraste existe aussi en scanner, fréquent dans les auricules trop larges, mais aussi dans les anévrismes, pouvant faire conclure (parfois à tort) à des thromboses.

Deux questions :
1- thrombus ou pas?
2- comment regler la machine pour être plus « sûr » (avant le scanner et l’IRM…)

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5 Responses to Thrombus or not thrombus?

  1. whiteshark says:

    indice mécanique faible aux alentours de 0,5 pour optimiser la visualisation de la cavité

  2. nfkb says:

    demander un nouvel échographe à la direction

    bouger la focale
    augmenter la fréquence si possible
    pourquoi pas du doppler ?

  3. Axel says:

    Harmonique évidemment, puissance faible.
    Programme permettant la différenciation tissu/cavité(bulles) et échelle de gris.
    3D chez les échogènes, dans ce cas à oublier.
    Sinon je ne me mouillerais pas de trop sur l’existence ou non d’un thrombus dans ce cas…
    Je dirais non à priori, mais évidemment je me plante…
    Demandons à Edouard.

  4. gdv says:

    Je suis d’accord avec mes collègues précédents : remonter la focale, diminuer la largeur de la fenêtre, se mettre en mode « résolution « (j’ai l’impression que c’est un Philips) pour améliorer la résolution (tant pis pour la cadence image, le thrombus ne va pas bouger très vite), augmenter la fréquence éventuellement.
    L’index mécanique faible nous permettra en plus de diminuer la vitesse de destruciton des microbulles en écho de contraste…
    En l’occurence je pense qu’il n’y a pas de thrombus (en tous cas pas de thrombus mobile/pédiculé/arrondi).
    Après je vais être un peu provocateur… La présence d’un thrombus plan dans une zone séquellaire va-t-elle changer notre prise en charge? Anticoaguleriez-vous systématiquement un thrombus plan stable sur une séquelle d’infarctus? Cela nécessite-t-il vraiment de réaliser un scanner ou une IRM en plus de l’écho de contraste (en dehors du fait que cela soulage notre frustration de rester sur une incertitude)?

  5. philippe says:

    Bon bon bon!
    Tout à fait d’accord avec vous, harmonique, focale, et baisser l’index mécanique.
    Pour la pertinence de l’examen, le contraste a été réalisé ici pour une échographie de stress, l’échogénicité ayant été jugée insuffisante pour réaliser l’examen sans opacification du VG. (La focale dans ce cas est plutôt réglée un peu basse, au niveau de l’anneau mitral).
    Faut-il anticoaguler tous les thrombus apicaux, même plan, à distance de l’infarctus? J’avoue avoir tendance à le faire, compte tenu du risque d’AVC, lorsque certain paramètres (fonction VG, inflammation, agrégation plaquettaire…) se modifient et prédisposent à l’augmentation de taille du thrombus. Cependant le bénéfice après les trois premiers mois post IDM n’est pas clair (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25752723), c’est donc à nouveau une discussion bénéfice-risque, au cas par cas!

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