Archive for the ‘biblio’ Category

TM : T’es Mort

10 février 2016

Mais pourquoi, pourquoi fait ont encore du TM sur le VG???
Écartons de suite la réponse de type  » c’est le mode historique, on a toujours fait comme ça », parce qu’on a toujours gouté les urines pour faire un diagnostic de diabète jusqu’à ce que la bandelette réactive existe, et bizarrement, on a rapidement arrêté après.

Le TM VG donne trois informations :
– le calcul de la masse VG selon (par exemple) la formule de l’ASE, (qui coule de source) : LV Mass (g) = 0.8{1.04[([LVEDD + IVSd +PWd]3 – LVEDD3)]} + 0.6
– l’épaisseur relative des parois (pour différentier les hypertrophies des remodelages, et les concentriques des excentriques)
– Une estimation, par la contraction à mi-VG, de la FEVG, par le Teichholz (qui coule de source) : (End-diastolic volume=7/(2·4+EDD) x EDD3 et End-systolic volume=7/(2·4+ESD) x ESD3)

Deux papiers viennent shooter dans la fourmilière, pile au moment ou je trouvais le goût du TM un peu amer.
Le premier est une collaboration Japon-USA, avec l’équipe de Roberto Lang, Pape US de l’echo 3D : c’est une étude de la masse VG en ETT 3D versus l’IRM. Il utilise pour cela un logiciel permettant d’extraire un contourage diastolique de l’endocarde et de l’épicarde du VG de volumes 3d. Ce contourage est quasiment identique à celui fait en IRM, et il n’est donc pas surprenant que la corrélation entre les deux techniques soit excellente.

Le second vient du Pape Italien (c’est plus habituel que les papes US…) de l’écho 3d (Luigi P Badano), il s’agit d’une analyse de volume VG, FEVG, incdice de sphéricité, bref de toute la géométrie VG sur des sujets sains.

En bref : l’echo 3d sous estime encore un peu les volumes VG en comparaison à l’IRM, mais est beaucoup plus proche de l’IRM que l’echo 2D. La sous estimation portant sur les deux volumes, l’estimation de la FEVG est assez bonne. L’évaluation de la masse, calculée sur des volumes 3d en diastole est excellente, (et très certainement mille fois meilleure que celle extrapolée du TM).

Il y à bien sûr des bémols, à titre personnel, et cela n’engage que moi, je trouve que les volumes systoliques sont moins bien repérés par le logiciel, et que la cadence image est encore trop faible pour généraliser la FEVG 3d. Le volume diastolique étant bon, et le systolique fréquemment surestimé, la FEVG s’en trouve abaissée par rapport à nos standards en Simpson biplan (comme en IRM d’ailleurs..)
Il est probable que l’adaptation du logiciel à l’utilisation du contraste ultrasonore et l’évolution de la cadence image des futures sondes règlera ce problème.
De même, l’acquisition se fait sur 4 cycles pendant une apnée brève, ce qui nécessite, outre une échogénicité suffisante, un rythme sinusal et… une apnée brève.

Quand nous aurons un masse fiable, une FEVG fiable, un strain global en 3D et une acquisition sur un cycle, je crois sincèrement qu’on pourra ranger le TM VG avec l’accent circonflexe (auquel je suis d’ailleurs plus attaché).
A titre personnel à nouveau, je souhaite ardemment qu’on conserve la cédille, sans laquelle mon nom de famille aurait une connotation désagréable ;)…

Pour illustrer mon propos, quelques images 3d d’une cardiomyopathie de stress, la ballonisation apicale parait presque palpable!

3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelques rondelles de VG (même patiente) pour l’apéro, de la base (en haut à gauche) à l’apex en bas à droite. L’IRM n’est plus très loin…

islices from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PS : il est habituel que ce genre de post ne sollicite aucune réaction, je serai pourtant ravi de connaitre votre avis sur le sujet!

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Slight Return

12 janvier 2016

Sur « Electric Ladyland », (sorti en 1968 un peu avant « soca danse » cher à nfkb), paraissait « Voodoo Child, slight return). Il est évident que le « retour insignifiant » n’est pas si anodin.

Notre patiente à elle aussi un retour électrique qui n’est pas sans conséquences :

Son ECG de base était normal, mais il existe un Kent droit (je me le suis fait confirmé par les gens qui savent, et que je remercie), qui devient perméable à l’effort, permettant au passage la conduction assez impressionnante de quelques ESA précoces.

La caractérisation d’un faisceau accessoire en échographie cardiaque est décrite dans cet article de Nagueh.

Pour faire bref, lorsqu’il s’agit d’un kent gauche, il est possible de voir (en mode TM, en doppler tissulaire ou speckle tracking) une contraction plus précoce d’une paroi (posterobasale ou septale en fonction de la topographie du kent) contemporaine de l’onde delta ECG; et qui disparait après ablation. La faisabilité en speckle tracking est de l’ordre de 80-90%.

En revanche, la localisation échographique du kent par écho est beaucoup plus difficile pour les faisceaux droits (faisabilité d’environ 65-75%). La contraction précoce concerne le VD, pour lequel l’analyse de cinétique est plus difficile. On peut donc observer la désynchronisation induite par la pré-excitation du VD, exactement comme dans un BBG ou une stimulation apicale par un PM. Il est intéressant de noter que cette désynchronisation peut persister quelques semaines après ablation. Cet article résume bien les effets hémodynamiques délétères des Kent droits, et conclut à une indication d’ablation même en l’absence de trouble du ryhtme, pour préserver ou normaliser la FEVG.

La patiente, quant a elle, m’a rétorqué qu’elle était née avec ce faisceau, et qu’elle s’y était attaché avec le temps.

J’avais débuté ce cas avec Jimi Hendrix mais ceux qui suivent ce blog savent que la disparition de David Bowie est un coup dur. J’ai donc choisi une vidéo de Stevie Ray Vaughan interprétant un titre de « Electric Ladyland ».

Bowie a « découvert » Stevie Ray Vaughan en 1985 au festival de Jazz de Montreux et lui a confié l’incroyable solo sur « Let’s Dance ». Ce solo a assuré le succès de la chanson et la renommée internationale de Vaughan.

Un post qui parle de Hendrix, de Bowie, et de SRV ne peut pas être foncièrement mauvais…
Et bravo à Yoan pour le diagnostic!

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Les QAV se rebiffent

3 janvier 2016

Un trèfle à quatre feuilles comme porte bonheur pour 2016 :

eto 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Systole :

Diastole :

On parle beaucoup des Bicuspid Aortic Valve (BAV) et assez peu des Quadricuspid Aortic Valve (QAV), mais les QAV se rebiffent!
Pour faire des séries sur des pathologies rares, il y a la Mayo Clinic, dans cet article de Circulation.

Entre 1975 et 2014, 50 quadricuspidies ont été identifiées (soit 0,006%). (Ils ont tout de même trouvé le moyen de classer les 50 patients en 7 catégories…).
Une dilatation aortique a été trouvée chez 29% des patients, et 26% présentaient une valvulopathie aortique significative (92% de fuites, généralement modérées).
30% des patients avaient une autre anomalie congénitale associée.
Il n’y a eu aucune dissection ou endocardite sur le suivie moyen de 5,6 ans.
La survie est de 91.5% et 87.7% à 5 et 10 ans.

La QAV est donc rare (Le faux talbin, Messieurs, est un travail qui se fait dans le feutré.)
Elle est probablement un peu sous diagnostiquée car les complications qu’elle entraine, et en particulier les insuffisance aortiques, sont souvent moins sévères que la bicuspidie.

Bonne année 2016 à tous (il est encore temps), et en route pour une sixième année d’echocardioblog!

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Nowhere to hyde

11 septembre 2015

Ce n’est pas toujours facile, quand on est un gros thrombus, de se cacher dans un 4 pièce.
On peut se faire attraper dans l’oreillette droite, en parasternale petit axe (La « zone d’attache » du thrombus dans l’oreillette droite n’est pas évidente, mais il ne semble pas y avoir de thrombus en transit à travers la fosse ovale) :

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou en sous costale :

sous costale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En parasternal droite :

PSD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et même dans le couloir (de l’artère pulmonaire droite) :

APD2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour les incrédules, voici également un beau signe de McConnell sous bêtabloquant, le ralenti permettant d’apprécier mieux l’hyperkinésie apicale du VD :

McConnell from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’hémodynamique s’est rapidement altérée et la patiente a bénéficié d’une fibrinolyse IV, avec une nette amélioration clinique, et une évolution simple par la suite. Le scanner thoraco abdomino pelvien (fort discutable, et d’ailleurs fort bien discuté dans cet article et sa vidéo du NEJM) ne retrouvera rien d’autre que ce thrombus résiduel dans l’artère pulmonaire droite.

Bonne rentrée à tous,
A bientôt!

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IRonMan est il IRM-compatible?

27 juillet 2015

La littérature cardiologique n’est pas toujours passionnante. Évidemment, il y a eu IMPROVE IT. Ouais. Bon.

Et puis, juste au moment où le cholestérol est au plus bas, derrière la 153 ième étude qui confirme que le strain longitudinal altéré est un facteur de mauvais pronostic en post TAVI chez les mangeurs de choucroute caucasiens à grandes oreilles, la voilà, l’étude intéressante, celle qui répond à une question que les cliniciens se pose!

Pourquoi les prolapsus valvulaires mitraux font-ils des morts subites?

J’avais exprimé ici ma conviction que le Barlow était au moins autant une maladie du myocarde que de la valve, en particulier du fait du mouvement si particulier de la région infero basale du VG. L’autre argument, (faible il est vrai), c’est l’absence de la moindre ESV lorsqu’on mord une mitrale avec un mitraclip.

Cette étude rétrospective est l’analyse d’un registre de mort subite italien. Une partie des données viennent de l’analyse anatomo-pathologique des cœurs conservés et des données cliniques disponibles avant le décès. Ce groupe est comparé à un groupe contrôle et à un groupe de prolpapsus, avec une fuite modérée, et qui présente une arythmie ventriculaire au holter.

Cet article contient beaucoup de résultats instructifs.
Pour faire court, il existe en histologie des foyers de fibrose sur les piliers et la région inferobasale du VG, qui correspondent en IRM à des zones de réhaussement tardif. La population la plus à risque est féminine, jeune, avec des prolapsus bivalvulaire, un click systolique, des fuites minimes à modérées, des ondes T négatives en inférieur, et des TV retard droit.
A noter que les événements rythmiques surviennent plutôt au repos, et que les épreuves d’efforts, lorsqu’elles sont réalisées, sont normales.

Pour la première fois, on obtient un début d’explication ventriculaire aux événements rythmiques des PVM. Il persiste bien-sûr de nombreuses questions. (Est ce que cette fibrose est secondaire à l’étirement anormale de l’appareil sous valvulaire? Quel est le rôle de la fonction annulaire mitrale?)

Les résultats de cette étude, si ils sont confirmés par d’autres équipes, (le rehaussement tardif de l’extrémité des piliers, ça se travaille!) positionneraient l’IRM comme un examen intéressant dans la stratification du risque rythmique des prolapsus valvulaires.

L’IRM, c’est fascinant 😉

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PROMISE, paroles et encore des paroles (que tu sèmes au vent)

2 mai 2015

Depuis sa publication, PROMISE me laisse totalement perplexe, et à en juger par la différence d’interprétation qu’en font les éditorialistes, je ne suis pas seul dans la perplexité…
Il s’agit incontestablement d’un article important, mais pourquoi?

PROMISE est un essais paru dans le NEJM le 16/03/2015, et réalisé à la demande de la National Heart Lung and Blood Institute, pour comparer une stratégie « anatomique » (par le scanner coronaire) et un test fonctionnel, dans le diagnostic de la maladie coronaire symptomatique.
10003 patients symptomatiques mais sans indication de coronarographie diagnostique ont donc été tirés au sort pour avoir soit un coroscanner, soit un test fonctionnel (scintigraphie dans 67.3% des cas, echo de stress dans 22.5% et 10% d’ECG d’effort).
L’étude ne retrouve pas de différence sur le critère principal qui est composé de décès, infarctus, syndrome coronaire ou complication majeure du test, sur un suivi de 2 ans.
PROMISE confirme bien l’intérêt et la légitimité du coroscanner dans cette indication, mais la communauté cardiologique n’a pas attendu PROMISE pour l’utiliser!

Il n’y donc pas de conclusion facile, mais plutôt des questions en suspend.

La première question est la faisabilité d’une telle étude. La durée minimum du suivie est rapidement passée de 2 à 1 an pour des raisons budgétaires et le taux d’événement attendu (environ 8% sur 2 ans dans le groupe fonctionnel) a été très largement surévalué, puisqu’il est au final de l’ordre de 3% dans les deux groupes. Il est donc encore une fois bien difficile de démontrer une diminution de critères « durs » avec des test non-invasifs, or les assurances maladies parviennent très facilement à évaluer le cout de ces stratégies…

La seconde question soulevée est la pertinence de ces évaluations, quand un certain nombre de patients finissent par avoir les deux types de test, ce qui correspond d’ailleurs à une attitude assez répandue : il n’est pas rare de demander un scanner pour un test non-invasif litigieux, et il arrive également de faire un test non invasif pour tester une sténose jugée intermédiaire en scanner.

Enfin, puisque ces deux stratégies sont comparables (en tout cas à deux ans), autant choisir les moins chères et les moins irradiantes, (les grands gagnants du Xray Challenge étant ceux qui bénéficient du combo scinti/coroscanner puis coronarographie…).

Alors les radiologues diront que les scanners 64 barrettes de l’étude sont déjà obsolètes, les scintigraphistes et les échographistes ne manqueront pas de se plaindre de voir leurs résultats « pollués » par les moins bonnes performances de l’ECG d’effort.

Paroles, paroles…

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Going back to my roots

10 décembre 2014

Philippe-« Dumbledore »-Abassade n’est pas un cardiologue comme les autres.
Par exemple, cela peut vous surprendre, mais il sait lire un ECG. Pour de vrai. (Je sais, ça parait dingue). Il sait également lire les holters EGG (comme beaucoup), mais il sait diagnostiquer une artérite oblitérante des membres inférieurs d’origine artérielle sur des holters, (comme peu).

Philippe a compilé pour nous des grimoires (assez austères pour la plupart) pour en extraire un élixir, qui permet de comprendre les bases de la physiologie cardiaque.
Ces notions sont nécessaires à tout échocardiographiste qui jongle avec les notions de FEVG, de relaxation, de remodelage, de pressions de remplissage, de strain…
Vous trouverez donc prochainement ces articles sur le blog, ainsi que le document complet en pdf.
Comme d’habitude, n’hésitez pas à nous faire part de remarque, de questions, de critiques.
J’ai ajouté dans la colonne de droite un menu déroulant dans lequel vous trouverez un accès direct aux cours.
Merci Dumbledore!

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Tales from the crypt

1 novembre 2014

Pendant ce week-end de Halloween, alors que je creusais des récessus dans des citrouilles, me sont parvenues des légendes sur la plus cryptique des cardiomyopathies, la non compaction du ventricule gauche.

D’abord cet article du JASE, puis celui-ci, particulièrement intéressant, parut dans le JACC.
La raison de tout de ce remue-ménage est la parution de ce grimoire, véritable traité de magie noire, et qui nécessite pour être compris de s’agripper très fort à son balais et à son chapeau de sorcière…

Pour faire simple : ce dernier article du JACC est un travail de collaboration mondiale (sans la France), pour proposer une nouvelle classification des cardiomyopathies selon un acronyme avec lequel il va falloir se familiariser, le MOGE(s).
M pour Morpho-fonctionnel (c’est à dire la description habituelle : cmh, cmd, lvnc…)
O pour Organe atteint (myocarde, muscle, rein…)
G pour génétique (mode transmission et mutation)
E pour étiologie (lorsqu’il existe une cause spécifique, l’amylose par exemple)
(S), facultatif, pour la classification (status) NYHA.

La non compaction VG est un prototype de cardiomyopathie mystérieuse, pour de multiples raisons. L’analyse morphologique est difficile et les critères IRM et échographiques sont trop faibles, pour la bonne raison qu’il n’existe pas de technique de référence qui permette d’affirmer le diagnostic. Tout ne peut pas reposer sur un rapport de zone non compactée sur compactée (avec d’ailleurs un cut-off variable selon les techniques…). D’abord parce que ce ratio peut conduire à sur-diagnostiquer des patients avec une zone compactée normale est une hypertrabéculation apicale fréquente chez les sportifs entrainés, mais avec tous les autres paramètres de fonction-déformation VG normaux. A l’inverse, une zone compactée très fine (<8mm) serait plus suspecte. L'organe atteint est évidement le cœur, mais là aussi, il y a des associations possibles avec d'autres cardiopathies congénitales, avec les anomalies arythmogènes, ou avec des syndromes de Barth.

La théorie génétique quoique communément admise, est également discutée : il existe des formes acquises (et potentiellement réversible) de non compaction, chez les athlètes, les femmes enceintes, ou bien encore les drépanocytaires.

La rubrique étiologie n’est pas simple quand il existe d’autres anomalies associées (valvulopathies, dysplasie arythmogène…)

Enfin le « Status » est très variable, avec des fonctions VG pouvant être normales ou très altérées, ce qui pose du reste un gros problème de pertinence du rapport non compacté sur compacté, qui reste le même sur des VG de morphologies très différentes.

L’idée du MOGE appliqué à la non compaction (LVNC) est de séparer les hypertrabéculations isolées (fonction VG et dimensions normales), les LVNC avec dilatation et dysfonction VG et les LVNC avec cardiomyopathies hypertrophiques.

Les auteurs font le parallèle avec les classifications TNM. Cette classification sera un outil de recherche, amené à être modifié avec les progrès de la génétique, de l’imagerie, et les résultats des études.
Avant, les cardiomyopathies, ce n’était pas simple.
Avec MOGE, ça risque de devenir très compliqué!

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Heartbreak hotel

6 octobre 2014

Les diagnostics ont un étonnante tendance à suivre les saisons. Après des mois sans voir une endocardite, il en tombe trois dans la semaine, et il en va de même pour les dissections aortiques, les embolies pulmonaires…
Justement, ces derniers temps, dans cette saison qui n’existe qu’au nord de l’Amérique, les embolies pulmonaires se ramassent à la pelle.

Le signe de McConnell a été décrit en 1996 : il s’agit d’une  » hyperkinésie de l’apex VD, contrastant avec une akinésie de la portion moyenne de la paroi libre du VD, dans le cadre d’une embolie pulmonaire.
La sensibilité de ce signe pour le diagnostic d’EP dans l’étude princeps est de 77%, en revanche la spécificité est plus intéressante, à 94%.
En voici donc deux exemples, enregistrés à peu de temps d’intervalle par votre serviteur :

McConnell2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

McC1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(La présence d’un thrombus flottant dans l’oreillette droite dans le second cas ne vous aura pas échappé).

Dire que la physiopathologie de ce signe pourtant assez fascinant est mal comprise serait un euphémisme.
Dans cet article de Circulation, trois hypothèses sont avancées :
– L’hyperkinésie apicale serait la résultante de l’hyperkinésie de l’apex du ventricule gauche
– le ventricule droit se sphériciserait pour égaliser les contraintes régionales liées à l’augmentation brutale de la post-charge
– il pourrait y avoir de l’ischémie localisée à la paroi libre du VD en rapport avec l’augmentation de la contrainte pariétale.

Je sais pas pour vous, mais moi, cette histoire d’hyperkinésie de certaines parois, avec une ballonisation des autres, avec un peu de tropo, sans que l’on comprenne pourquoi, le tout disparaissant spontanément en quelque jours, ça me rappelle furieusement le tako-tsubo (ou cardiomyopathie de stress).

Certes, la zone akinétique est inversée par rapport au McConnell, mais de même qu’il existe des Tako-Tsubo inverse avec akinésie médiane et hyperkinésie basale et apicale :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

il existe aussi une description de McConnell inversé, dans ce case report très démonstratif.

Vous me voyez venir, on peut se demander si le signe de McConnell n’est pas une variante du « syndrome des cœurs brisés » (inversé) du VD. (Remarquer qu’on peut toujours, ça n’engage en rien!).

« Well, since my baby left me
Well, I found a new place to dwell
Well, it’s down at the end of Lonely Street
At Heartbreak Hotel
Where I’ll be–where I get so lonely, baby
Well, I’m so lonely
I get so lonely, I could die »

PS : merci Lamya pour le Tako inversé 😉

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Mis en bouteille au château

24 septembre 2014

Cette année encore, je me suis dévoué. Je suis allé aux 15iemes journées d’échocardiographie de Bordeaux, pour vous.
Comme d’hab, tout est parfait, les orateurs parlent, les boucles tournent, les « live », « retransmissions » et autres « duplex », TOUT fonctionne. C’est assez impressionnant.
Il faut dire que les orateurs sont bien rodés, ce sont les mêmes depuis plusieurs années. C’est probablement un des cotés amusant de ce congrès, son coté famille, « mis en en bouteille au château ».

Cette année encore, plusieurs orateurs ont évoqué la possibilité d’utiliser l’analyse du strain en échocardiographie d’effort ou de stress pharmacologique. Certes, ces mêmes orateurs avouent assez facilement qu’ils ne l’utilisent que peu en routine, en partie du fait d’une reproductibilité inter et intra-observateur assez faible. Il est assez probable que la valeur ajoutée à l’analyse visuelle soit également assez faible.

N’y a-t-il vraiment rien d’autre de neuf dans l’échocardiographie de stress? Je ne vous cache pas ma joie de voir dans le sommaire du JASE cet article sur la valeur pronostique de la réserve coronaire en échographie dobutamine : Coronary Flow Velocity Reserve during Pharmacologic Stress Echocardiography with Normal Contractility Adds Important Prognostic Value in Diabetic and Nondiabetic Patients.

Petit historique : plusieurs équipes analysent les flux coronaires en écho, et plus particulièrement le flux dans l’IVA, depuis fort longtemps. L’analyse de la réserve coronaire sous adénosine (débit en hyperhémie sur débit basal) a rapidement été possible, avec une faisabilité (sur l’IVA) de plus de 90% dans des centres entrainés.
Cependant, l’analyse de l’épaississement (wall motion) reste la référence, et la méthode la plus validée d’interprétation de l’échographie de stress.
Il faillait donc choisir entre wall motion et étude de la réserve par adénosine. (J’en avais parlé là).
L’idée de faire de la réserve coronaire pendant une échocardiographie de stress était donc assez séduisante. P Meimoun et son équipe avait proposé la dobutamine pour analyse de la réserve coronaire chez les patients présentant une contre indication à l’Adénosine.

Le papier de Lowenstein est le premier à valider la réserve coronaire sous dobutamine sur le plan pronostic. 523 echo de stress normales ont été séparées en deux groupes, réserve coronaire normale, soit >2, (n=395) ou anormale (n=128). Suivi moyen de 34 mois, critère principal : décès cardiovasculaire, infarctus et revascularisation pour infarctus.
L’altération de réserve est un facteur indépendant de mauvais pronostic (18% de critère primaire Vs 4.8% dans le groupe réserve normale), avec le tabagisme actif.
En résumé, dans une population d’échographie de stress dites « normales », l’analyse de la réserve coronaire sur l’IVA permet d’individualiser un sous groupe plus à risque de faire un événement dans les trois ans.
Les vilains vont dire que nous ne savons pas comment gérer ce sur-risque, et qu’il est difficile de savoir si il est lié à une coronaropathie non diagnostiquée par l’analyse de l’épaississement, ou à une altération de la micro-circulation, par exemple dans le cadre d’un diabète. Ce à quoi je dirais qu’il s’agit évidemment d’une excellente indication au Sarparel (mieux connu sous la DCI : sépareilavecousans) (n’hésitez pas à cliquer sur la vignette pour mieux voir, c’est un régal!):

Toujours est-il que l’outil « réserve coronaire » ne coute rien et qu’il est disponible sur toutes les machines.
Et c’est peut-être précisément pour cela que personne n’en parle!

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