Archive for the ‘cas clinique’ Category

Brothers in arms

4 juin 2018

Voici donc la réponse au quizz précédent, avec une majorité de votant (45%) pour la dysfonction diastolique (je précise que je n’ai voté que deux fois, et qu’aucun de mes proches n’a été sollicité pour augmenter le taux de participation. Aucun animal n’a été maltraité durant le vote).

Yoda disait dans l’épisode 17,(« JarJar Binks, ou la révolte des portes-clefs de Naboo »):
« Grande est la tentation de demander une IRM, si la confiance en ton écho-laser est faible »
J’avoue.
J’ai demandé une IRM.
Qui est normale. FEVG normale, FEVD normale, pas de ré-haussement tardif, IT modérée.

Je retourne à la case départ.
Yoda disait aussi, « quand à droite tu ne comprends rien, à gauche tu iras » (dans « la République en marche contre-attaque »).
Peut-on avoir une IM fonctionnelle sévère sur une élévation de pression? Mais oui! Of course! Claro que si.
La fonction contractile de l’oreillette est, entre autres déterminants, directement reliée au niveau de pression. On se rappelle ici de la vidéo du Pr Morcef.

Si on résume les preuves :
Flux mitral restrictif, OG dilatée, onde L mesodiastolique, E/e’ >14, déformation longitudinale un peu basse pour une FEVG à 70%. Tous ces éléments plaident pour une élévation des pressions de remplissage, de même que la VCI et le doppler des VSH, qui sont en faveur d’une élévation de la POD. Il s’agit donc probablement d’une forme d’insuffisance cardiaque diastolique de traduction clinique un peu particulière, avec une POD suffisamment élevée pour atténuer le signal mécanique (et électrique sur l’ECG!) de l’oreillette droite.

Pour poursuivre un peu sur le sujet, il est assez amusant de regarder les délais entre l’onde P et l’onde A sur les dopplers recueillis sur la mitrale et sur la tricupide dans l’insuffisance cardiaque diastolique. Certains pensent même que le désaccord entre ces deux « frères d’armes » serait une cause d’insuffisance cardiaque diastolique :Atrial dyssynchrony syndrome: an overlooked phenomenon and a potential cause of ‘diastolic’heart failure

Bref, vous m’avez vu venir, il est grand temps de se réécouter deux autres frères qui ont fait du bon travail ensemble :

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Mon sinus…

13 mai 2018

J’ai besoin de vos lumières.
Une patiente de 70 ans aux lointains antécédents de tachycardie atriale paroxystique résolutive sous amiodarone, présente soudainement une insuffisance cardiaque droite, sans récidive de trouble du rythme,que ce soit sur les ECG ou les holters récents. Pas de facteur déclenchant évident.

Voici l’échographie. Dilatation des cavités droites, insuffisance tricuspide sévère, fonction VD normale. Pas de shunt visualisé.

_00051 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00049 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le truc bizarre, c’est qu’à gauche la patiente est en rythme sinusal, classique et de bon gout. Mais sur le flux tricuspide, pas d’onde A. Le temps de remplissage gauche est normal, et il est très court à droite.

Sur le doppler tissulaire, c’est kiff kiff :

Pas de e’ à droite!

Voici en quelques photos les autres données de l’examen :

Quand je ne sais pas si un patent est sinusal ou en tachycardie supra-ventriculaire sur l’ECG, je regarde l’écho.
Mais quand l’OD est en FA et l’OG fonctionne bien en rythme sinusal, je suis bien obligé de retourner à l’ECG.
Or l’ECG ne nous aide pas beaucoup non plus!

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Every breath you take

23 mars 2018

Mais pourquoi la FEVG est elle régulièrement plus basse en IRM qu’en ETT??
J’avais déjà évoqué le sujet ici :

– il y a le problème d’exclure ou non les trabéculations dans le contourage (en passant dans la couche « compactée »)
– la résolution temporelle de l’IRM et l’absence d’ECG en IRM qui peut faire sous estimer la télésystole, évènement très bref ou le volume VG est le plus petit
– et l’explication qui me séduit le moins, celle de la fatalité.

Explorons une autre piste, tout bête : la respiration.
Les acquisitions en IRM sont faites en inspiration profonde et en apnée, or lors d’une FEVG en Simpson biplan, on ne demande pas systématiquement d’apnée. Avec l’arrivée du HeartModel, logiciel d’évaluation de la FEVG 3d, l’acquisition se fait sur 4 cycles, et l’apnée est souhaitable.

Je vous propose le cas d’un patient avec cardiopathie ischémique ancienne, hospitalisé pour décompensation, et examiné après 24h de déplétion.

Voici les coupes réalisées « à l’ancienne » avec la sonde 2d :

4 cav S5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav s5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et revoilà le même VG avec la sonde X5 en inspiration profonde, sans bouger le capteur, en utilisant la rotation d’angle pour être sur d’avoir une coupe orthogonale à la précédente :

4cavX5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav x5 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La FEVG parait plus mauvaise en inspiration profonde qu’en respiration libre.
Voyons donc l’effet d’une inspiration profonde sur un VG altéré, (regardez bien la contraction septale, par rapport à la première acquisition en « respiration libre ») :

Ballon from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’inspiration profonde augmente la précharge, donc le volume télédiastolique, et peut, sur des VG altérés, diminuer la FEVG et donc augmenter le volume télésystolique. Or les discordances entre FE écho et FE IRM sont plus importantes sur les FEVG basses, c’est à dire pour les patients chez qui cette évaluation est la plus cruciale (indication de DAI, de CRT etc…).

Bizarrement, peu d’articles sont disponibles sur le sujet, et les investigations sont réalisées sur des petits groupes de sujets volontaires sains, comme dans cette étude en IRM..

Le volume d’éjection systolique baisse lors de l’inspiration forcée et lors d’un valsalva chez les sujets sains :

Il est fort probable que ces variations soient beaucoup plus sévères chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (systolique ou diastolique, mono ou biventriculaire…)

Bon, je vous laisse, je vais respirer tranquillement…

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L’insuffisance cardiaque est-elle une maladie rénale?

27 février 2018

Dans ce cas clinique, je vous proposais l’histoire d’un patient en rémission d’un lymphome, avec une cardiomyopathie toxique compliquée d’une insuffisance mitrale sévère (si on retient les 20 mm2 de SOR pour les IM secondaires), d’une dysfonction atriale et annulaire mitrale.

Les solutions envisagées par mes commentateurs préférés (que je remercie au passage) sont les suivantes :
– Mitraclip ; récusé car IM secondaire, à l’époque l’insuffisance rénale avec clairance inférieur à 30 est un critère d’exclusion,
– Cardioband, récusé pour les mêmes raisons (protocole)
– Ajout d’une sonde gauche pour CRT, mais QRS fins, pas de désynchronisation évidente à l’échographie
– Sacubitril/Valsartan contre-indiqué du fait de l’insuffisance rénale sévère,
– Transfert pour bilan prégreffe ou assistance (je suis complétement d’accord avec GDV pour « anticiper » au maximum) : récusé car rémission du lymphome trop récente…

Du coup, après discussion avec les néphrologues, nous avons retenu l’indication à une dialyse pour indication « cardiologique ».
Et voici le résultat :

4cav2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux transmitral :

FEVG 3D :

PAPs :

Mais le plus surprenant à mon sens, c’est la normalisation de la fonction atriale, telle qu’on peut l’appréhender par le TM sur l’anneau mitral. L’anneau mitral se contracte normalement à nouveau!

Pour mémoire, avant dialyse :

Bref, si le patient n’est pas guéri, il semble quand même sorti de la zone dangereuse, que ce soit en terme de FEVG, du flux transmitral, d’HTAP, d’insuffisance mitrale…
La contractilité de l’anneau mitral etait ici clairement diminuée par l’élévation des pressions de remplissage gauches, comme le suggère le Pr Morcef dans cette géniale vidéo :

Rétrospectivement, nous avons probablement fait le bon choix, même si il n’y a pas eu de choix à proprement parlé…
Je serais ravis d’avoir vos retours sur ces indications « cardiologiques » de dialyse, succès? échecs? comment sélectionnez vous les « candidats »?
Moi, je fini par croire que le cœur à ses rognions, que les rognions ne connaissent pas.

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C’est pour un petit avis rapide…

15 février 2018

C’est une cardiomyopathie post chimiotherapie (lymphome) chez un patient présentant des lésions coronaires mineures (stent sur une bissectrice), et une insuffisance rénale avec une clairance en dessous de 30 ml/min/1.73m². Le lymphome est en rémission.

La FEVG est altérée, et il existe une insuffisance mitrale. Le traitement comprend des ARA2 (toux sous IEC), des diurétiques à fortes doses, des petites doses de bétabloquant, avec évidemment une pression artérielle basse, limitant la titration.

FEVG 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4cav1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA coul1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA zoom1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’anneau mitral est immobile, comme en témoigne cette coupe en TM (vous trouverez ici un post sur la mobilité normale de l’anneau mitral):

La surface d’orifice régurgitant de l’insuffisance mitrale est supérieure à 20 mm². Le BNP stagne vers 2000.
Que proposez vous?

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Sondage Reloaded

23 janvier 2018

Dans cet article est présenté une échographie de stress réalisée chez un patient asymptomatique, mais à haut risque cardio-vasculaire.
Comme moi, vous êtes « mitigés » sur le résultat puisque 47% de votant (à peu près 1500000 votants selon les organisateurs, 15 selon le site) trouvent le test anormal et proposent une coronarographie, 40% trouvent le test normal, et 13% ferait bien un coroscanner « pour voir ».

Voyons comment se dépatouiller d’une telle situation, sans invoquer le fameux « test litigieux, à confronter aux données de la clinique, du scanner, de l’IRM, du BNP, de la troponine et de la CRP us ».

Cette échographie de stress a été couplée à une analyse de la réserve coronaire dans l’IVA. Le principe est simple : trouver un flux dans l’IVA distale, mesurer sa vélocité diastolique et faire le rapport entre Vmax et V de repos. Habituellement, ce rapport (quoique largement validé sous dipyridamole et beaucoup moins sous dobutamine) est environ à 2,7, voir plus. Il est nettement pathologique au dessous de 2, sans que l’on puisse savoir si c’est une sténose coronaire ou une altération de la microcirculation.

Voici donc le flux de repos, et celui au pic, on arrive péniblement à 2 :

Beaucoup plus étrange, dès le repos, la vitesse est différente dans l’IVA plus proximale, avec un pic de vélocité élevé, qui laisse penser qu’il existe une sténose :

On peut donc se « balader » avec le curseur du Doppler pulsé dans l’IVA et trouver un endroit ou le flux sanguin s’accélère :

Cette disparité de vitesse ne saurait-être due à la microcirculation, et les turbulences sont soit le fait d’une sténose, soit d’un vaisseau très grêle, soit les deux…

Cette examen à également été couplé à une analyse de la perfusion myocardique. Le contraste est perfusé à vitesse constante, les bulles « réhaussent » le myocarde, on détruit les bulles à l’aide d’un « flash » (10 à 15 cycles avec un index mécanique élevé), puis le myocarde apparait tout noir. Reste à analyser la perfusion, c’est à dire la vitesse et la topographie des bulles qui re-remplissent le myocarde :

Au repos :

Sous Dobutamine, trois cycles après le flash, il existe un défect sous endocardique apical :

On remet les compteurs à 0 et j’invite cordialement les 1500000 votants à revoter, avec ces nouvelles informations :

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C’est pour un sondage

10 janvier 2018

l’interprétation d’une échographie de stress est grandement facilitée par la lecture en « quad-screen », c’est à dire les 4 stades sur le même écran, avec une vitesse identique de défilement des boucles.

Or les constructeurs n’ont pas prévu l’export de boucle en « quad screen ».

Il faut nous croire sur parole.
C’est comme ça l’écho. Ça se mérite.

Bref, voici une échographie de stress (dobutamine-contraste) de dépistage, chez un patient diabétique à haut risque cardiovasculaire.
J’ai filmé mon écran, la qualité est bof, mais je n’ai pour l’instant pas trouvé de meilleur solution…

En plein écran, les vidéos sont plus faciles à lire ; en haut le repos, en bas le pic (Cf. fréquence cardiaque indiquée en haut à gauche).

PSPA :

4 cavités :

2 cavités :

3 cavités :

Qu’en pensez vous?

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Stuck in the middle (with you)

23 octobre 2017

Suite à une succession d’intervention de chirurgies digestives, un patient jeune (jeune, genre fin Star Wars, début Harry Potter) et très dénutri, est admis en réanimation pour un choc septique.
L’auscultation retrouve un souffle non connu, les évaluations cardiaques préopératoires seraient normales.

2CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

IM LAX from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que penser d’un tel tableau?

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Pendant la durée des travaux, la valve reste ouverte

7 octobre 2017

Le cas clinique précédent, un OAP sur prothèse sténosante, pose le problème du diagnostic différentiel entre thrombose et endocardite sur bio-prothèse.
Le petit élément mobile sur la valve aortique, l’épisode de fièvre et les images suspectes d’abcès de l’anneau en impose, comme le dit Whiteshark, pour une endocardite et pousse à une ré-intervention rapide.

Cependant, l’absence de syndrome inflammatoire, d’hémoculture positive, et de destruction valvulaire nous ont fait hésiter. L’important contraste spontané en rythme sinusal , les vélocités de vidange de l’auricule basse sont aussi des arguments pour la thrombose, chez cette patiente sous anti-agrégants seuls. De plus, en relisant les anciennes échos, le petit élément mobile sur la valve aortique semblait préexister! Le Pet scanner, fait à 10 jours d’antibiothérapie probabiliste, retrouve une fixation peu intense de la bioprothèse.
Voici donc la même prothèse après 10 jours d’anticoagulants et d’antibiothérapie:

De-ID20170829150618107 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170829150642317 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170829150618107 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Tout n’est pas « nettoyé » mais les trois feuillets s’ouvrent, les éléments mobiles ont régressés, et le gradient trans valvulaire est passé de 10 à 3 mmHg.


Nous avons conclu à une thrombose tardive de bioprothèse, secondaire avec la petite taille de la bioprothèse et la dysfonction auriculaire gauche.
Un nouveau contrôle d’ETO à 1 mois retrouvait une stabilité des lésions et du gradient.

Merci à Whiteshark pour sa réactivité, comme d’habitude, je serais ravis de connaitre votre avis sur ce cas, (l’auriez vous operée? arrêt ou maintient des antibiotiques? quel bilan morphologique?…)

En attendant, un peu d’auto-promotion avec cet ancien cas clinique qui prouve que le thrombus, comme l’endocardite (et les cons), ça ose tout!

Just another brick in the blog

Just another clot in the blog

A bientôt,
Philippe

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Liquidation avant fermeture

29 septembre 2017

Voici une ETO réalisée pour suspicion d’endocardite.
Il s’agit d’une bioprothèse mitrale implantée il y a 5 ans; le patient à présenté un OAP avec une prothèse obstructive, un épisode fébrile, des hémocultures négatives (une paire avant traitement antibiotique) et pas de syndrome inflammatoire biologique. Le rythme est sinusal et le traitement au moment de l’examen comprend de l’aspirine et des antibiotiques.

De-ID20170817161412832 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161520833 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161405495 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161654345 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Face ventriculaire de la bioprothèse sur un zoom 3D :

3DQ2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que dire de ces images, et que faire?

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