Archive for the ‘cas clinique’ Category

L’heure du staph

6 janvier 2017

Nous revoilà donc en selle, chevauchant l’anneau mitral (chacun sait que le souffle mitral irradie dans les selles) vers une nouvelle année d’échocardiographie, que j’espère aussi passionnante que les précédentes (plus?).
Le cas précédent, proposé par un bienfaiteur anonyme disais-je, et que je remercie une nouvelle fois, est bien une endocardite à Staph, bravo à @nfkb et à whiteshark!
Le patient a bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral sans préservation possible de l’appareil sous valvulaire, cependant la vale était macroscopiquement saine, alors qu’il existait de multiples petits abcès sur l’endocarde.

L’endocardite “non-vavulaire” ou endocardite “murale” est largement décrite, souvent chez des patients présentant un certain degré d’immunodépression, cependant les cas cliniques sont rares et l’iconographie assez moche…
Plutôt qu’un abstract moisi, je vous (re) propose cette note sur le blog publiée il y a 6 ans, quasiment jour pour jour.

Sur ces deux vidéos, (face aortique et face ventriculaire de la valve aortique en ETO 3d), on peut apercevoir une végétation sur le septum inter-ventriculaire, à distance de la valve, et qui a disparue sous antibiotique (à moins qu’elle ne soit partie voir du pays…)

vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après tout, il n’est pas illogique que l’endocardite puisse se loger partout où il y a de l’endocarde!
Ici, un cas plus récent d’une endocardite (à Staph, encore et toujours) avec un mode de présentation un peu particulier puisqu’il existe, outre une végétation mitrale et de l’appareil sous valvulaire mitral, une péricardite purulente.
Pendant l’intervention, le chirurgien va découvrir un abcès du myocarde quasiment trans mural qui explique possiblement l’épanchement péricardique (qui était bien purulent). Là encore, il s’agit de rencontre malheureuse entre Staphylocoque et immunodépression, comme dans cet article. La péricardite purulente est retrouvée dans 22% des endocardites sur des séries autopsiques!

ENdoc Peric from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’heure du staph touche à sa fin, même si il y aurait encore beaucoup à écrire, (sur les calcifications mitrales, les chambres implantables, les pace-makers…)
Allez les amis, sur ce, très bonne année 2017,
Que les ultrasons soient avec vous, et restez sur la deuxième harmonique!

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Le bilan

30 décembre 2016

Le dernier post de l’année est logiquement dédié au bilan de l’année 2016, et, grâce à Philippe A, je peux fièrement le partager avec vous, par le biais de cette demande… succincte :

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2016 a été une année enrichissante pour echocardioblog, avec des nouveaux abonnés, des commentaires, des rencontres (j’ai même eu le plaisir de rencontrer notre Whiteshark national!), des partages de dossiers, et des demandes farfelues.
Je vous propose un dernier cas clinique pour cette année, qui m’est adressé par un bienfaiteur anonyme. Il s’agit d’une ETO pour bilan de fièvre.

Transgastrique grand axe :

ETO 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4 cavités ETO :

ETO 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ETO 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Je vous souhaite d’excellentes fêtes de fin d’années, je vous envoie ce petit cœur (trouvé dans un gros cœur),avec la BO qui va avec (juste en dessous) :

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Hocus Pocus!

19 décembre 2016

Pour Noël, il fallait un truc un peu magique pour “echocardioblog”.
Mais l’échographie n’est-elle pas en elle-même une technique magique?

Le Pocus, en échographie, ou “POint of Care Ultra Sound exam”, est très en vogue actuellement chez les urgentistes et les réanimateurs. Il s’agit d’une référence à “Hocus Pocus”, formule magique prisée des magiciens anglais, (comme Harry Potter ou David Bowie) et qui s’apparente à “abracadabra”.
En deux coups de sonde magique, le POCUS aide au diagnostic sur une dyspnée, une douleur thoracique ou abdominale…

Le cas clinique précédent montre une vue sous costale, avec une grosse veine cave inférieure pulsatile qui se dilate en systole, et une vésicule biliaire à paroi très épaissie, avec du sludge et probablement même une lithiase.

Vue à la “Hocus Pocus way”, ce patient pourrait être traité comme une cholécystite, comme cela est détaillé dans cet article. Les principes du POCUS et les causes de l’épaississement de la paroi vésiculaire dans l’insuffisance cardiaque congestive sont très bien exposés.
Cependant, en cherchant quelques lignes B pulmonaires, et en jetant un rapide coup d’œil au cœur en 4 cavités (3 coupes!), le diagnostic d’insuffisance cardiaque congestive est établi! (L’expansion systolique du foie, refoulant la sonde en sous costale, constitue aussi un assez bon signe d’insuffisance tricuspide majeure…)

00056 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette insuffisance tricuspide, pas d’aliasing, l’écoulement est parfaitement laminaire :

00053 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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L’insuffisance cardiaque droite est une des causes de cholécystite alithiasique avec épaississement de la paroi de la vésicule biliaire. La dilatation de la VCI et des veines sus-hépatiques, ainsi que la présence d’épanchements (pleuraux, péricarde et ascite), permettent en général d’éviter une cholécystectomie fâcheuse.

Bravo à notre Philippe-Philosophe, et merci à tous ceux qui se sont lancé!
Bonnes fêtes de fin d’année,
A bientôt,
Philippe

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(Gall)bladder scan

5 décembre 2016

Un diagnostic se cache sur cette coupe sous costale, où l’on aperçoit plus de foie que de cœur.
Sauras-tu lequel?

00062 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Cars hiss by my window

6 novembre 2016

Dans cet article du blog, il était question des fenêtres acoustiques bizarres.
L’idée est d’exploiter n’importe quelle interface aqueuse comme fenêtre acoustique pour arriver à ses fins, à savoir débusquer un petit cœur qui se cache.
Évidemment, ça ne sert qu’une fois toutes les 379 échographies. Un peu plus si vous trainez dans des réanimations avec des pyjamas taille 4, truffés d’Iphone 7, et des charlottes en papier pour cacher les earpods. Mais quand c’est possible, ça peu rendre service.

Il s’agit ici d’un patient aux antécédents de pneumonectomie droite et de drainage péricardique quelques années après pour tamponnade, à priori non néoplasique.
Il consulte aux urgences pour une altération de l’état général, et se retrouve à l’angioscanner pulmonaire devant la constatation d’une turgescence jugulaire et d’une saturation plus basse qu’à l’accoutumée.

Le cœur est dans une drôle de situation, l’écho ne va pas être évidente :

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Et il y à bien une EP bilaterale, avec ici un thrombus dans l’artère pulmonaire droite :

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En ett, l’alignement avec l’IT est moyen en parasternal droit, et on comprend mal l’absence d’HTAP, qui ne colle pas au tableau clinique.

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En placant le capteur dans le dos, en regard de la poche liquidienne de pneumonectomie, magie, l’alignement avec l’IT est bien meilleur! Sur cette vidéo, la poche liquidienne est devant, l’OD et la tricuspide est juste derrière :

IT dos from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et il y à bien une HTAP :

pap2

Pour la petite histoire, le thrombus dans l’Artère pulmonaire droite est bien visible en parasternal droit (c’est même à peu près la seule chose qu’on peut voir!) l’aorte est devant, le tronc de l’AP à droite, et les branches de bifurcation en bas, comme sur l’image du scanner:

thrombus APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2D couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Les voitures passent bien sous les fenêtres, encore faut-il choisir la bonne fenêtre! Pour illustrer cette histoire de fenêtre, rien de telle qu’un blues des portes :

D’autres écho d’EP ici.

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STEMITIMIZERO

14 octobre 2016

L’infarctus du myocarde n’existe plus, il s’appelle désormais STEMI.
C’est un peu comme si les orthopédistes ne parlaient plus de fracture du col, mais de Syndrome Osseux Fracturaire Aigu avec Solution de Continuité Radiologique (SOFRASOCORA pour le tableau opératoire).

Voici justement une fracture du myocarde, vue précocement. L’échographie, inutile dans son contexte, me permet d’attendre l’astreinte de coronarographie en gardant un air très (pré)occupé.

20160831_174204_0012 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette vidéo (une coupe 3 cav un peu haute), on note une akinéise antero-septo-apicale. Dans la graisse épicardique, dans le sillon inter ventriculaire, silence radio. Pas de flux coronaire.

20160831_174204_0005 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De retour en USIC après la désocclusion de l’IVA, le flux est de nouveau bien identifiable, et surtout, il est exactement là où on l’attendait!

20160831_174204_0016 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Peut-on interpréter une absence de signal Doppler, quand l’échogénicité est bonne, comme une occlusion de l’IVA?
Dans la discussion infarctus-cardiomyopathie de stress, peut-on y voir un intérêt?
Un signe négatif (l’absence de signal) est il une information?
L’aventure est-elle au coin de la rue?

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Z01, le retour.

18 septembre 2016

Un nouveau Z01, rien que pour vous!
Un ami nous propose cette échographie chez une patiente asymptomatique, adressée pour surveillance d’une autre pathologie sans retentissement fonctionnel :

PSGA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Api 2C from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Api 2C couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que conclure de cet examen? Peut on conclure à un W5882 (Morsure ou coup donné par un crocodile ou un alligator, autres lieux précisés, en exerçant un travail à des fins lucratives)?
Ou peut être proposez vous un diagnostic alterne?

ps: merci l’ami 😉

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Superstition

29 août 2016

Le cas clinique précédent m’a rendu un peu perplexe, quoique la clinique, la dysfonction VG et la radiographie (avec les limites inhérentes à la qualité du cliché), suggèrent un œdème pulmonaire.

Vous l’avez compris, j’en ai profité pour mettre en application ma nouvelle résolution de plonger dans le monde aquatique de l’échographie pulmonaire, car, comme le disait maitre Yoda, “les pressions de remplissage gauche sur dyspnée aiguë, tu te garderas bien d’interpréter”. (Peu de gens connaissent cette citation, mais les connaissances médicales de Yoda dépassaient largement la confection de bras électroniques pour les Skywalker).

Et voici ce que j’ai vu :

20160819_022908_0021 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

20160819_022908_0022 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ce ne sont plus des comètes, c’est une pluie de météorites!

IL s’agissait bien d’un OAP, les suites ont étés simples sous VNI et furosémide, je n’ai même pas dégainé le SalbutAugmentalix, que tout amateur de dyspnée aiguë affectionne. Le BNP du lendemain est à 500, avant de retomber rapidement à 50 sous traitement.

Comment donc interpréter le flux mitral initial avec ces variations respiratoires?

20160819_022908_0001

Après Yoda, j’ai interrogé le sherif. Or le Shérif ne dis pas un mot sur les variations respiratoires sur ces recommandations ESC, mais il précise que lorsque E est inférieur à A, mais que la vélocité de E est supérieure à 0.5 cm/sec, il faut utiliser d’autres indices, et en particulier le DTI et la PAPs. Ici, l’onde E est véloce, le E/e’… est délicat, si on moyenne E, on obtient E/e’ à 10, donc non informatif. Pas d’IT captée.

La brutalité du tableau clinique est probablement liée à sa cause : l’ischémie myocardique. La surcharge volumique est très faible (il existe même des arguments pour une hypovolémie à droite), en revanche la POG est très élevée, du fait de l’inefficacité aiguë du VG (d’où l’élévation brutale des lactates, et le retard du BNP), un peu comme dans l’OAP hypertensif. Plein à gauche, vide à droite…

Finalement, l’idée, dans ces situations, de commencer par l’écho pulmonaire, et de ne faire une échographie cardiaque ciblée qu’en cas de doute, fait un peu mal au cœur des cardiologues échographistes, mais peu s’avérer plus rentable et surtout beaucoup plus rapide… (je pose ici des recommandations Européennes sur la prise en charge des situations cardiaques aux urgences, la simplicité des lignes B tranche avec les exemples d’ETT!)

Pour clore ce cas, après Yoda et le Sherif, j’ai consulté Stevie Wonder, comme je le fais régulièrement quand je suis un peu perdu sur les pressions de remplissage et la fonction diastolique (les connaissances médicales de Stevie Wonder dépassent largement un coup de téléphone pour dire “I love you”).

Il m’a répondu ça : ” When you believe in things that you don’t understand Then you suffer… Superstition ain’t the way”
Plutôt que de vous infliger la VO avec 30 min de pub avant, je vous propose une version alternative assez efficace de Superstition.

PS: merci aux “super-répondeurs” qui animent la discussion 😉

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La vie aquatique

22 août 2016

Travaux pratiques.
Un homme, triple ponté depuis plus de 15 ans, appelle les pompiers pour une chute.
Il est donc conduit au SAU où la saturation est bien faible, et le bilan BNPTUSDD (BNP-troponine US- ddimères) est prélevé.

L’ECG est sinusal, avec un bloc incomplet gauche et un sous décalage modéré latéral, nous ne disposons évidemment pas de tracé de référence.
A l’examen : apyrexie, pas de signe de choc, pas de souffle, des petits OMI, des crépitants bilateraux diffus.

La bio :

BNP 138.
Gaz pH 7.25, PO2 à 76, PCO2 36, Bicars 15, sat 91% lactates artériels à 8,
créatinine 80 micromole/l, CRP 15 et ddimeres…. 4000! (normal < à 500). Troponine us à 4000. la radio :

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L’échographie de la vraie vie, echogénicité … moyenne, appareil portable au déchoc. Pas d’IT captée, pas d’IP, pas de valvulopathie significative.

Fonction VG en prasternale petit axe (et c’est la plus jolie coupe que j’ai pu obtenir…)

20160819_022908_0011 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux mitral, fluctuant avec la respiration :

20160819_022908_0001

Et le reste de l’examen :

Le pontage Mammaire interne gauche sur l’IVA est bien perméable :

20160819_022908_0015 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Avec un flux Doppler de pontage, la vélocité systolique est élevée (mais reste inférieure à la vélocité diastolique) :

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Je vous propose de choisir un diagnostic (et le traitement qui va avec) :
Pneumopathie bilatérale hypoxémiante?
Œdème pulmonaire?
Lymphangite carcinomateuse?
Grippe A (ou B)?

Faites vos jeux ! (mais faites vite…)

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Le coté obscur

27 juin 2016

Sur cette vidéo, il existe donc une akinésie apicale avec un élément hyperechogène qui crée un cône d’ombre postérieur, plus connu dans la sémiologie de la lithiase vésiculaire que dans la séquelle d’infarctus.
Il peut s’agir d’une petite calcification pariétale (de la paroi ou d’un ancien thrombus), ou d’une métaplasie lipomateuse du vieil infarctus. Le calcium, et à un moindre degré la graisse, réfléchissent les ultrasons. La grande valve mitrale n’a pas basculé du coté obscur de la force, son taux de midi-chloriens reste stable entre la systole et la diastole.

4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De façon amusante, si on s’intéresse à l’imagerie 3d, la visualisation de l’apex est moins bonne, tant est si bien que l’artefact devient plus visible que la structure qui le génère :

3d1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ces artefacts de l’imagerie 3d posent de réels problèmes en ETT ou les structures “réfléchissantes” (côtes, calcifications apicales, aortiques, annulaires…) ne manquent pas.
Si les structures qui “réfléchissent” sont interprétées par l’intelligence artificielle des logiciels de traitement d’image, l’opérateur (dont le niveau de réflexion peut-être plus fluctuant que celui du calcium) peut être totalement berné!

Même si cela n’a pas de rapport direct, je vous conseille vivement la lecture de cette critique du strain, par un auteur qui connait manifestement bien les recettes de cuisine de la déformation myocardique. Il parait clair que plus les logiciels (strain, 3d, perfusion myocardique) se lancent des “interprétations” de hautes volées, et plus il devient difficile d’appréhender les limites techniques de ces logiciels, pour les pauvres padawans que nous sommes…
Il ne nous restera qu’à nous fier à notre instinct?

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