Archive for the ‘Non classé’ Category

Capillarotractation

10 décembre 2017

Dans le cas clinique précédent, était présentée une cardiomyopathie dilatée ischémique avec une séquelle de nécrose antero-apicale, une élévation des pressions gauches mais aussi des pressions droites, comme en témoigne cette coupe TM en sous costale. En inspiration (courbe en vas de l’écran) le SIV s’inverse en inspiration, sur la surcharge de volume.

Ce qui n’a pas non plus échappé au Dr GDV, c’est la présence d’un thrombus intra-auriculaire, finalement assez bien visible dans son coin, et avec un mouvement distinct des parois adjacentes, ce qui plaide contre l’artefact.

_00037 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00038 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour faire un thrombus, il faut certes un recoin ou le sang circule à très basses vélocités, mais aussi un état « prothrombogène », (ici,le sepsis). IL est intéressant de noter qu’il n’y a pas de thrombus apical, alors qu’on aurait pu imaginer que ce soit la première localisation de la thrombose.

Enfin, sur le scanner abdominal, avec un passage tardif, on aperçoit le thrombus. Ce genre d’image est parfois artefactuelle sur les scanners cardiaques, lorsque l’acquisition est précoce, et elle alors liée à l’homogénéisation lente du produit de contraste et de l’iode. Au temps portal, plus de doute, il s’agit bien d’un thrombus.

Reste à trancher, sans couper les cheveux en quatre, sur la meilleure coupe des années 80, était-ce Bonnie Tyler,

ou Rod Stewart?

Share

It’s a heartache

3 décembre 2017

Lorsque mon collègue pneumologue m’a présenté cette histoire de pneumopathie interstitielle bilatérale sans documentation bactériologique, avec deux épanchements pleuraux, chez un patient aux antécédents de cardiopathie ischémique, et un dosage de BNP à 1500, je dois reconnaitre que nous sommes tombés d’accord assez vite sur la possibilité d’une insuffisance cardiaque congestive. Certes, nous n’expliquions pas la fièvre. Raison de plus? l’heure de l’échographie cardiaque (et pulmonaire, pleurale…) avait sonné.

_00034 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Une FEVG à 35%, une oreillette gauche dilatée, Whatelse? Que dire de plus sur ces images?

Share

L’appel à un (des?) amis

22 novembre 2017

En réponse au cas clinique précédent, … je n’ai pas de réponse!
Vous vous rappelez qu’Olivier nous a proposé ce cas d’un patient de 50 ans, dialysé, adressé pour échographie dobutamine dans le bilan d’une transplantation rénale. La fonction VG de base est modérément altérée, sans trouble de cinétique évident à mon avis.
Durant le test, douleur thoracique et sous decalage du ST.
Après le test, troponine et coronarographie normale.

Comme vous, je trouve que les segments médians sont particulièrement akinétiques, contrastant avec une cinétique apicale relativement préservée.
L’idée première est donc (encore!) un tako tsubo médian induit par la dobutamine, comme cela a déjà était décrit là par exemple. L’absence d’élévation enzymatique est cependant inhabituelle.

Dans les causes réversibles et aiguês de dysfonction VG, (outre les catécholamines) je suis assez séduit par la douce rêverie de Whiteshark, celle d’une cardiopathie amyloïde, ou d’une CMH post hypertensive du dialysé, pour qui la seule tachycardie brutale pourrait induire une ischémie par altération de la microcirculation, du système nerveux autonome etc…
L’hypocalcémie brutale peut donner des tableaux de dysfonction VG type Takotsubo, mais l’insuffisance rénale provoquerait plutôt une hypercalcémie?

Bref, trêve de divagation. Comme le cas nous vient de Belgique, et qu’un collègue Italien nous répond, j’ai décidé de tenter un appel international par le biais de Twitter. Un certain nombre d’échographistes y sévissent, et tweetent sous le récent hashtag #Echofirst. Je tente ma chance, et vous tiendrai au courant des réponses (si il yen a…) dans les commentaires.

Encore merci à Olivier pour ce cas passionnant,
A bientôt,
Philippe

Share

Note de service

21 novembre 2017

Un petit mot rapide pour vous conseiller une application disponible sur tablette et Smartphone :
Cardiosmart, de l’ACC.
C’est beau, et c’est très utile pour expliquer l’anatomie cardiaque et les procédures interventionnelles.

Un autre petit mot pour vous signaler que vous pouvez à nouveau (grâce à Simon Le Bon) vous inscrire sur le blog (en haut à droite), pour être averti par mail des nouveaux posts.L’ancienne liste (qui contenait tout de même plus de 600 abonnés), a disparu suite à des attaques incontrôlables de spam, de bot, de virus, de répliquants…

A bientôt!

Share

L’écho stressante

9 novembre 2017

Olivier me fait le plaisir de m’adresser un cas clinique assez… stressant!
En bref, il s’agit d’un patient de 54 ans adressé par les néphrologues pour écho dobutamine en vue de la mise sur une liste d’attente de transplantation rénale.
Antécédents notables: insuffisance rénale préterminale sur amyloïdose secondaire à une maladie de Crohn.
Facteurs de risque: HTA; dyslipidémie; tabagisme ancien; antécédents familiaux.

Voici l’échographie de stress à la dobutamine (40 gammas/kg/mn de dobu, 0,25 mg d’atropine). Cliniquement, légère gêne rétro sternale et discret sous-décalage ST.
Acquisitions de repos :

pré dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

prédobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

<

pré dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après le stress, en récuperation :

récup dobu 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

récup dobu 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et 5 jours après !!!

J5 4ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 2ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J5 3ch from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Troponines négatives et coronarographie normale.

Qu’en pensez vous???

Share

Stuck in the middle (Part 2)

27 octobre 2017

Bravo à tous les trois, il s’agit bien d’un « Tako Tsubo inversé », du moins c’est ce que nous avons conclu!
Coroscanner et IRM normaux, normalisation rapide de tous les paramètres, avec persistance d’une petite insuffisance mitrale primitive, sans aucune commune mesure avec la fuite initiale, dont le mécanisme était bien la restriction des deux feuillets (et une probable élévation des pressions gauches).

2CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour la petite histoire, il y avait également une atteinte VD comme en témoigne les vidéos ci-dessous, on peut également voir une ascite qui compliquait le tableau.

vd sous costal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

vd from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, pour conclure sur cette forme rare (et grave) de Tako, nous avons mis en évidence une carence profonde en Sélénium, toutefois la normalisation des troubles de cinétiques a été beaucoup plus rapide que la reconstitution des stocks de Sélénium!
Tout est expliqué ici, beaucoup mieux que je ne pourrais jamais le faire. Pour les plus flemmards, un morceau choisi du texte :
« Altered spatial relationship between mitral leaflets and subvalvular apparatus due to apical ballooning may cause acute mitral regurgitation, which may exacerbate heart failure in patients with classical variant of TTC. »

Avis aux anesthésiste et aux réanimateurs, regardez bien, il doit y en avoir plus souvent qu’on ne le croit 😉

Comme il n’est plus possible de trouver une vidéo sur internet sans 4 minutes de pub insupportable avant, je vous simplement propose de revoir « reservoir dogs » si vous êtes courageux, ou plus simplement de siffloter « stuck in the middle with you » :
Clowns to the left of me, jokers to the right,
Here I am, stuck in the middle with you!

Share

Stuck in the middle (with you)

23 octobre 2017

Suite à une succession d’intervention de chirurgies digestives, un patient jeune (jeune, genre fin Star Wars, début Harry Potter) et très dénutri, est admis en réanimation pour un choc septique.
L’auscultation retrouve un souffle non connu, les évaluations cardiaques préopératoires seraient normales.

2CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3CAV from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

IM LAX from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que penser d’un tel tableau?

Share

Pendant la durée des travaux, la valve reste ouverte

7 octobre 2017

Le cas clinique précédent, un OAP sur prothèse sténosante, pose le problème du diagnostic différentiel entre thrombose et endocardite sur bio-prothèse.
Le petit élément mobile sur la valve aortique, l’épisode de fièvre et les images suspectes d’abcès de l’anneau en impose, comme le dit Whiteshark, pour une endocardite et pousse à une ré-intervention rapide.

Cependant, l’absence de syndrome inflammatoire, d’hémoculture positive, et de destruction valvulaire nous ont fait hésiter. L’important contraste spontané en rythme sinusal , les vélocités de vidange de l’auricule basse sont aussi des arguments pour la thrombose, chez cette patiente sous anti-agrégants seuls. De plus, en relisant les anciennes échos, le petit élément mobile sur la valve aortique semblait préexister! Le Pet scanner, fait à 10 jours d’antibiothérapie probabiliste, retrouve une fixation peu intense de la bioprothèse.
Voici donc la même prothèse après 10 jours d’anticoagulants et d’antibiothérapie:

De-ID20170829150618107 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170829150642317 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170829150618107 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Tout n’est pas « nettoyé » mais les trois feuillets s’ouvrent, les éléments mobiles ont régressés, et le gradient trans valvulaire est passé de 10 à 3 mmHg.


Nous avons conclu à une thrombose tardive de bioprothèse, secondaire avec la petite taille de la bioprothèse et la dysfonction auriculaire gauche.
Un nouveau contrôle d’ETO à 1 mois retrouvait une stabilité des lésions et du gradient.

Merci à Whiteshark pour sa réactivité, comme d’habitude, je serais ravis de connaitre votre avis sur ce cas, (l’auriez vous operée? arrêt ou maintient des antibiotiques? quel bilan morphologique?…)

En attendant, un peu d’auto-promotion avec cet ancien cas clinique qui prouve que le thrombus, comme l’endocardite (et les cons), ça ose tout!

Just another brick in the blog

Just another clot in the blog

A bientôt,
Philippe

Share

Liquidation avant fermeture

29 septembre 2017

Voici une ETO réalisée pour suspicion d’endocardite.
Il s’agit d’une bioprothèse mitrale implantée il y a 5 ans; le patient à présenté un OAP avec une prothèse obstructive, un épisode fébrile, des hémocultures négatives (une paire avant traitement antibiotique) et pas de syndrome inflammatoire biologique. Le rythme est sinusal et le traitement au moment de l’examen comprend de l’aspirine et des antibiotiques.

De-ID20170817161412832 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161520833 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161405495 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170817161654345 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Face ventriculaire de la bioprothèse sur un zoom 3D :

3DQ2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Que dire de ces images, et que faire?

Share

Thrombus or not thrombus?

3 septembre 2017

Cardiopathie ischémique ancienne, séquelle d’infarctus antérieur, patient revascularisé avec un stent sur l’IVA.
Il y a discordance entre certains examens qui disent thrombus apical, d’autres non.
L’échogénicité, vous en vous doutez, est moyenne.
La sonde pédiatrique, de 8MHz, permet en general de mieux visualiser l’apex :

3cav s8 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pas trop de certitude jusque là me concernant, d’où l’utilisation de produit de contraste échographique :

L’IVA distale parait perméable dans le sens anterograde :

3cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais l’utilisation du produit de contraste dans ces anévrismes apicaux n’est pas si simple. En effet, il est parfois difficile d’opacifier complétement l’apex, justement parce que la circulation y est très lente! Les bulles étant détruites plus rapidement à l’apex, on obtient ce petit tourbillon noir qui gêne la visualisation de l’apex. Cette difficulté d’opacification et d’homogénéisation du produit de contraste existe aussi en scanner, fréquent dans les auricules trop larges, mais aussi dans les anévrismes, pouvant faire conclure (parfois à tort) à des thromboses.

Deux questions :
1- thrombus ou pas?
2- comment regler la machine pour être plus « sûr » (avant le scanner et l’IRM…)

Share