Archive for the ‘Non classé’ Category

Et si tu n’existais pas?

4 mars 2018

Lorsque les bruits du cœur sont difficilement perçus, particulièrement dans un bilan de chute, il est licite de se demander si le patient existe réellement. L’échographie parait alors tout indiquée, pour fournir des preuves tangibles d’une activité cardiaque réelle et constante.

Sinon, comment répondre à Joe?

Notez au passage la préstation « pas degueu » du trompettiste cubain Ernesto (Tito) Puentues…

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C’est pour un petit avis rapide…

15 février 2018

C’est une cardiomyopathie post chimiotherapie (lymphome) chez un patient présentant des lésions coronaires mineures (stent sur une bissectrice), et une insuffisance rénale avec une clairance en dessous de 30 ml/min/1.73m². Le lymphome est en rémission.

La FEVG est altérée, et il existe une insuffisance mitrale. Le traitement comprend des ARA2 (toux sous IEC), des diurétiques à fortes doses, des petites doses de bétabloquant, avec évidemment une pression artérielle basse, limitant la titration.

FEVG 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4cav1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA coul1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA zoom1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’anneau mitral est immobile, comme en témoigne cette coupe en TM (vous trouverez ici un post sur la mobilité normale de l’anneau mitral):

La surface d’orifice régurgitant de l’insuffisance mitrale est supérieure à 20 mm². Le BNP stagne vers 2000.
Que proposez vous?

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Le Holter Mystère

29 janvier 2018

Mais pourquoi donc un Holter?
Et qu’en faire?

Le foutage de gueule, ériger comme un art. On tient là un sérieux challenger du DBC 2018.

Merci Philippe!

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Beaucoup trop sensible

26 janvier 2018

52% d’échographistes d’accords, c’est une conférence de consensus.
L’utilisation, bien malgré vous, de la perfusion myocardique et de la réserve coronaire nous a conforté dans l’idée de l’examen anormal, en antérieur, qui justifie la coronarographie.

Vous l’avez réclamé, la voilà, for your eyes only :

coro2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

coro from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il y a (avait…) une sténose monotronculaire de l’IVA moyenne, très serrée, avec un lit d’aval correct.

Pour mémoire, je vous remet la coupe 2 cavités (repos en haut, au pic en bas) :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La perfusion et la réserve sont très sensibles, mais peu spécifiques.
L’analyse de la cinétique segmentaire sous dobutamine est assez spécifique, mais avec une sensibilité plus faible.

Moi, j’ai un faible pour cet examen.
Qu’en pensez vous?

(C’est comme autre chose que « showroomprivé.com… »)

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Sondage Reloaded

23 janvier 2018

Dans cet article est présenté une échographie de stress réalisée chez un patient asymptomatique, mais à haut risque cardio-vasculaire.
Comme moi, vous êtes « mitigés » sur le résultat puisque 47% de votant (à peu près 1500000 votants selon les organisateurs, 15 selon le site) trouvent le test anormal et proposent une coronarographie, 40% trouvent le test normal, et 13% ferait bien un coroscanner « pour voir ».

Voyons comment se dépatouiller d’une telle situation, sans invoquer le fameux « test litigieux, à confronter aux données de la clinique, du scanner, de l’IRM, du BNP, de la troponine et de la CRP us ».

Cette échographie de stress a été couplée à une analyse de la réserve coronaire dans l’IVA. Le principe est simple : trouver un flux dans l’IVA distale, mesurer sa vélocité diastolique et faire le rapport entre Vmax et V de repos. Habituellement, ce rapport (quoique largement validé sous dipyridamole et beaucoup moins sous dobutamine) est environ à 2,7, voir plus. Il est nettement pathologique au dessous de 2, sans que l’on puisse savoir si c’est une sténose coronaire ou une altération de la microcirculation.

Voici donc le flux de repos, et celui au pic, on arrive péniblement à 2 :

Beaucoup plus étrange, dès le repos, la vitesse est différente dans l’IVA plus proximale, avec un pic de vélocité élevé, qui laisse penser qu’il existe une sténose :

On peut donc se « balader » avec le curseur du Doppler pulsé dans l’IVA et trouver un endroit ou le flux sanguin s’accélère :

Cette disparité de vitesse ne saurait-être due à la microcirculation, et les turbulences sont soit le fait d’une sténose, soit d’un vaisseau très grêle, soit les deux…

Cette examen à également été couplé à une analyse de la perfusion myocardique. Le contraste est perfusé à vitesse constante, les bulles « réhaussent » le myocarde, on détruit les bulles à l’aide d’un « flash » (10 à 15 cycles avec un index mécanique élevé), puis le myocarde apparait tout noir. Reste à analyser la perfusion, c’est à dire la vitesse et la topographie des bulles qui re-remplissent le myocarde :

Au repos :

Sous Dobutamine, trois cycles après le flash, il existe un défect sous endocardique apical :

On remet les compteurs à 0 et j’invite cordialement les 1500000 votants à revoter, avec ces nouvelles informations :

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C’est pour un sondage

10 janvier 2018

l’interprétation d’une échographie de stress est grandement facilitée par la lecture en « quad-screen », c’est à dire les 4 stades sur le même écran, avec une vitesse identique de défilement des boucles.

Or les constructeurs n’ont pas prévu l’export de boucle en « quad screen ».

Il faut nous croire sur parole.
C’est comme ça l’écho. Ça se mérite.

Bref, voici une échographie de stress (dobutamine-contraste) de dépistage, chez un patient diabétique à haut risque cardiovasculaire.
J’ai filmé mon écran, la qualité est bof, mais je n’ai pour l’instant pas trouvé de meilleur solution…

En plein écran, les vidéos sont plus faciles à lire ; en haut le repos, en bas le pic (Cf. fréquence cardiaque indiquée en haut à gauche).

PSPA :

4 cavités :

2 cavités :

3 cavités :

Qu’en pensez vous?

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Don’t Don’t Don’t! (believe the hype)

29 décembre 2017

Non décidément, il ne faut pas croire la rumeur.
Mon second patient a donc un volume d’éjection systolique indexé calculé à 30 ml/m², et même si le volume calculé par méthode Doppler n’est pas parfaitement concordant, la cavité VG parait de petit taille, ce qui pourrait expliquer un gradient paradoxalement pas très élevé.

Nous avons donc organisé un bilan pré-tavi, avec un scanner injecté.

Comme vous pouvez le voir, il existe une CIA de type sinus venosus (bien jouer Dr GDV ;)), avec un retour pulmonaire droit anormal, dans la VCI, en regard de la CIA. Cette CIA explique la dilatation des cavités droites, l’HTAP, et l’applatissement systolo-diastolique du SIV.

De retour à l’écho, avec le scanner dans l’œil (ça fait un peu mal, mais bon…), la CIA parait évidente, comme par exemple sur cette coupe parasternale haute :

PShaute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou bien sur cette coupe sous costale, ou l’on enregistre un flux veineux pulmonaire dans l’oreillette droite…

Comme morale de ces deux fables, je retiens que la cardiopathie congénitale découverte à plus de 80 ans existe, et qu’il est nécessaire de garder un œil neuf (par exemple celui dans lequel on ne s’est pas fourré le scanner), en faisant fi des antécédents incertains.

Je m’en suis un peu voulu d’avoir « raté » cette CIA, tout absorbé que j’étais par l’idée de prouver que le RAC était serré, et j’ai même laissé transparaître ma colère sur le mobilier de mon bureau…

Promis en 2018, je serais plus vigilent (et plus calme aussi).
Bonnes fêtes à tous, et à l’année prochaine!

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Don’t believe the hype

20 décembre 2017

Selon la rumeur, ce patient est suivi de très longue date pour une communication inter-auriculaire.
Il est vrai que les cavités droites sont très dilatées, et qu’il existe des arguments pour une HTAP.

PAmiVG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais, et c’est là que le bât blesse, il n’y a pas de defect dans le septum interauriculaire.

Un scanner réalisé récemment dans le cadre du bilan de l’HTAP parle d’une persistance du canal artériel, qui n’avait jamais été décrite sur les examens précédents.
Et en cherchant, (discrètement orienté par le scanner), le canal est visible en parasternal petit axe :

PAsurAP from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et en supra-sternal :

Supasternal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Supra 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le canal shunt clairement gauche-droit, la pression pulmonaire n’est donc pas iso-systémique. Le canal a été fermé (par voie per-cutanée), avec une bonne tolérance et une diminution de la taille des cavités droites. La PAPs est identique sur l’écho réalisée juste après la fermeture.

Fort de cette expérience, j’aurais du être méfiant.
Cet autre patient avait, selon la rumeur, une BPCO sévère avec un cœur pulmonaire chronique.
Du coup, mon attention s’est focalisée sur le rétrécissement aortique, jugé jusque là non serré, et qui m’a paru quand même assez significatif :

PSGA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ZoomAo from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le gradient n’est pas très élevé, mais le volume d’éjection systolique est à 58 ml (calculé sur les volumes 3D avec le heartmodel de Philips), soit approximativement à 30 ml/m2. on peut donc évoquer un RAC serré, bas gradient, bas débit paradoaxal du fait de la petite cavité VG, refoulée par le VD.

Pas complétement tranquille, je vérifie deux-trois choses à droites, pas de CIA évidente :

sia from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A votre avis, que se passe-t il, et quel(s) examen(s) complémentaire(s) demander?

En attendant vos propositions, je pose là une petite ambiance musicale, « Public Enemy », en 1988, qui nous mettait en garde avec son « don’t believe the hype ».

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Capillarotractation

10 décembre 2017

Dans le cas clinique précédent, était présentée une cardiomyopathie dilatée ischémique avec une séquelle de nécrose antero-apicale, une élévation des pressions gauches mais aussi des pressions droites, comme en témoigne cette coupe TM en sous costale. En inspiration (courbe en vas de l’écran) le SIV s’inverse en inspiration, sur la surcharge de volume.

Ce qui n’a pas non plus échappé au Dr GDV, c’est la présence d’un thrombus intra-auriculaire, finalement assez bien visible dans son coin, et avec un mouvement distinct des parois adjacentes, ce qui plaide contre l’artefact.

_00037 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

_00038 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour faire un thrombus, il faut certes un recoin ou le sang circule à très basses vélocités, mais aussi un état « prothrombogène », (ici,le sepsis). IL est intéressant de noter qu’il n’y a pas de thrombus apical, alors qu’on aurait pu imaginer que ce soit la première localisation de la thrombose.

Enfin, sur le scanner abdominal, avec un passage tardif, on aperçoit le thrombus. Ce genre d’image est parfois artefactuelle sur les scanners cardiaques, lorsque l’acquisition est précoce, et elle alors liée à l’homogénéisation lente du produit de contraste et de l’iode. Au temps portal, plus de doute, il s’agit bien d’un thrombus.

Reste à trancher, sans couper les cheveux en quatre, sur la meilleure coupe des années 80, était-ce Bonnie Tyler,

ou Rod Stewart?

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It’s a heartache

3 décembre 2017

Lorsque mon collègue pneumologue m’a présenté cette histoire de pneumopathie interstitielle bilatérale sans documentation bactériologique, avec deux épanchements pleuraux, chez un patient aux antécédents de cardiopathie ischémique, et un dosage de BNP à 1500, je dois reconnaitre que nous sommes tombés d’accord assez vite sur la possibilité d’une insuffisance cardiaque congestive. Certes, nous n’expliquions pas la fièvre. Raison de plus? l’heure de l’échographie cardiaque (et pulmonaire, pleurale…) avait sonné.

_00034 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Une FEVG à 35%, une oreillette gauche dilatée, Whatelse? Que dire de plus sur ces images?

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