Space Maker Oddity (4)

Bien… Changement de cap après cette endo-pericardite qui m’a tant impressionné que je l’ai posté deux fois…

Patient diabétique, pas de coronaropathie connue, FEVG normale. PM en 2010 pour dysfonction sinusale symptomatique, double chambre.

Il s’agit cette fois d’une insuffisance tricuspide, avec une particularité :

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MAIS QUE SE PASSE-T IL?

PS : inutile de chercher dans les posts précédents, celui ci est tout neuf…

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What’s going on?

Arrivée tonitruante en réanimation sur le mode “pas bien du tout”.
L’écho cœur, transthoracique, “bedside” comme on dit outre-Rhin.

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

zoom from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ENdoc Peric from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Vous connaissez le principe, je laisse Marvin vous posez la question :

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Écholalie ou la la land?

Pendant l’ACC 2017 , la fine fleur de l’imagerie américaine publie de nouvelles recommandations sur l’évaluation des fuites valvulaires sur valves natives.

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L’écho des guidelines d’écho parvient jusqu’à nous. Ces nouvelles recommandations sont passionnantes, ce qui, pour des recommandations, est un exploit qui mérite d’être souligné!

Dans le premier chapitre, (qui a été écrit pour moi, merci Willy!), l’anatomie et la description de la valve régurgitante est mise à l’honneur. Une fuite importante, c’est avant tout une dysfonctionnement valvulaire sévère, avec un mécanisme qu’il est indispensable de décrire. (J’en profite pour glisser un de mes petits poèmes japonais: pour savoir pourquoi une valve fuit, il faut déjà savoir comment elle se ferme!)

Première nouveauté, elles s’appuient sur une site internet amené à être alimenté dans le futur, qui présente déjà des cas cliniques commentés très intéressants.

Enôorme nouveauté, ces recommandations intègrent l’IRM cardiaque, avec des recommandations et des valeurs seuils claires pour l’évaluation des fuites valvulaires.

Le 3D est (enfin) mis à l’honneur, essentiellement pour les calculs de volumes VG en ett, et pour l’analyse fine de la valve en ETO, avec une mention spéciale pour la planimétrie de la PISA en 3D couleur, pour les insuffisances mitrales secondaires.

Last, but not least, l’échographie d’effort est enfin admise dans l’évaluation des insuffisances mitrales, sur vélo couché, c’est beau comme une comédie musicale américaine qui rendrait hommage à Jacques Demy… Ce rapprochement avec les Européens est d’ailleurs scellé par d’autres recommandations écrites conjointement entre ASE et EACVI sur l’évaluation en échographie de stress des cardiomyopathies non ischémiques. avec en premier auteur P Lancellotti, grand prêtre de l’échographie d’effort de la valve mitrale.

Bonne lecture, et n’hésitez pas à partager vos sentiments sur ces nouvelles recommandations!

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Bayes watch : alerte à Malibu

Le dosage des d-dimères doit s’intégrer dans une réflexion sur la “probabilité pré test” , notion qui fait appel au théorème de Bayes, que chacun de nous connait par cœur.
Mais chacun regarde Bayes à sa porte :

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Merci à Guillaume pour cette contribution!

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Le tourbillon de la fuite

Si on veut chercher la petite bête dans l’échographie précédente, il est étonnant de voir certains paramètres discordants, entre les paramètres “directs” de l’évaluation de l’insuffisance aortique, (vena contracta à 5mm et SOR à 0.3 cm² plutôt en faveur d’une IA 3/4) et les paramètres indirects (l’hyperdébit aortique, les effets diastoliques dans les artères périphériques, plutôt dans le camps du 4/4), et enfin le retentissement sur le VG (dilatation cavitaire modérée, avec un diamètre télé diastolique à 54 mm et un volume télédiastolique indexé à 91 ml/m²).

L’évaluation des insuffisances aortiques reste “multi paramétrique” et la conclusion ne doit pas être équivoque, la fuite est sévère. L’effet de “retour”, de “succion” par le ventricule gauche est quand même surprenant, et on peut se demander si il n’y à pas un autre mécanisme. En effet, le principe de la “maladie aortique” est l’association sténose/fuite, avec un mouvement permanent au travers de la valve.

La “pompe” cardiaque, avec son activité phasique, se transforme en “turbine” et la turbine génère du vortex. Je vous entend rigoler (et ronfler pour ceux du fond). Je vous conseille d’aller flaner sur youtube avec les mots clefs “4d flow”. Regardez donc cette vidéo de 4D flow en IRM, dans une insuffisance aortique! On se croirait dans l’oeil du cyclone :

Le flux qui “revient” à un trajet hélicoïdal, qui est peut-être aussi en cause dans les vélocités diastoliques des artères périphériques?

Revenons au flux dans l’IVA. Voici la coronarographie réalisée peu de temps après l’écho : des coronaires de bon calibre, qu’on a un peu de mal à opacifier du fait de l’hyperdébit.

1.2.826.0.1.3680043.2.1600.17760968310146220170106000000avi-1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelques articles comme celui-ci ont décrit la morphologie du flux coronaire par sphygmomanomètrie dans l’IVA proximale dans les pathologies aortiques. Dans les insuffisances aortiques sévères, la composante systolique est augmentée, la composante diastolique également, mais dans un moindre degré. Il est intéressant de noter que ces modifications ne concernent que les insuffisances aortique sévères, et qu’il n’y a pas de différence entre la morpholgie du flux coronaire des IA modérées et le groupe contrôle. Aucun flux “reverse” n’a été enregistré en diastole, la pente du flux n’a pas été étudié.

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Le flux coronaire de notre cas est donc plutôt en faveur d’une insuffisance aortique sévère, si l’on en croit toutes ces théories fumeuses… Ou peut-être me suis-je laissé entrainé par le tourbillon de la fuite…

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Le vortex

Il s’agit cette fois d’une patiente ayant bénéficié par la passé d’une prothèse mécanique mitrale pour atteinte rhumatismale, qui consulte pour aggravation de sa dyspnée.
La prothèse fonctionne bien, il existe en revanche une maladie aortique prédominant sur insuffisance aortique, dont voici quelques éléments de quantification en echo :
Vue parasternale grand axe :

00036 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Reflux dans la crosse :

crosse

Reflux dans l’aorte abdominale :

aorte abdo

Insuffisance tricuspide :

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Et pour finir, le flux enregistré dans l’IVA distale :

IVA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Que pensez vous de cette fuite? de l’aspect du flux coronaire ? (petit rappel sur le flux coronaire ici)

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Banzaï Pipeline et Backdoor

Banzaï Pipeline est certainement un des spots de surf les plus spectaculaires, mais aussi les plus dangereux du globe. Il s’agit d’une gauche, mais le coté droit de la vague est également surfable, en fonction de l’orientation est de la hauteur de la houle, sous le joli nom de “backdoor”, littéralement la “porte de derrière”.
Quel rapport avec notre embolie pulmonaire?

J’ai toujours pensé que le surf et l’écho cœur avaient des similitudes (, mais aussi ). Dans ce magnifique article sur le fonctionnement d’une planche de surf, vous verrez détaillés les lois de Bernouilli, et l’effet Coanda!

Pour revenir à notre cas clinique, l s’agit très probablement d’un infarctus inférieur étendu au VD, embolique, par le biais de la réouverture de la fosse ovale, au moment de l’EP initiale.
Même si nous n’en aurons pas la certitude, les arguments sont nombreux et pour commencer l’ECG : l’absence de tachycardie, sans bêtabloquant ni hyperkaliémie est rare dans l’EP massive. Il existe ici un BAV complet très vraisemblablement ischémique, surtout si on prend en compte le sus décalage de ST, le miroir, et l’atteinte V3R et V4r.

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La dysfonction VD persistante, avec l’orage rythmique, alors que l’obstruction proximale a été traitée avec succès par la thrombolyse est un autre argument. Notez sur cette coupe la contraction normale de l’infundibulum pulmonaire, dont la vascularisation revient à l’artère du conus, fréquemment épargnée dans les IDM inférieurs car de naissance très proximale, voire séparée de la coronaire droite.

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, last but not least, le PFO, reperméabilisé par l’hyper-pression droite, avec un shunt vrai, permanent, que ce soit en couleur, ou avec épreuve de contraste : the backdoor fonctionne à plein tube (blague de surfeur, ça fait peur).

pfo couleu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

pfo bulles from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voilà, comme toujours, je serais ravis de lire vos commentaires, comment vous auriez géré cette situation d’embolie pulmonaire qui se termine par un infarctus… du VD!

Une petite photo, pour la route, même si c’est très dangereux, c’est aussi très mondu…
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Backdoor

Une détresse respiratoire aiguë est admise en réanimation devant la constatation sur l’échographie cardiaque d’un cœur pulmonaire aigu avec thrombus mobile dans les cavités droites.

Voici l’ECG réalisé préalablement au SAU :

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Après thrombolyse, amélioration transitoire puis nouvelle dégradation hémodynamique et troubles du rythme ventriculaires.

Voici l’ETO :

le tronc de l’AP est libre :

tronc AP from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La bifurcation et l’AP droite sont correctes :

APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il reste du thrombus dans l’APG, sans obstruction du tronc principal :

thrombus APG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le VD n’est pas très en forme :
coupe trans-gastrique petit axe :

TG VGVD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Coupe trans-gastrique petit axe sur les vaisseaux de la base :

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous? Quelle(s) peu(ven)t-être la/les raison(s) de cette nouvelle dégradation?

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L’heure du staph

Nous revoilà donc en selle, chevauchant l’anneau mitral (chacun sait que le souffle mitral irradie dans les selles) vers une nouvelle année d’échocardiographie, que j’espère aussi passionnante que les précédentes (plus?).
Le cas précédent, proposé par un bienfaiteur anonyme disais-je, et que je remercie une nouvelle fois, est bien une endocardite à Staph, bravo à @nfkb et à whiteshark!
Le patient a bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral sans préservation possible de l’appareil sous valvulaire, cependant la vale était macroscopiquement saine, alors qu’il existait de multiples petits abcès sur l’endocarde.

L’endocardite “non-vavulaire” ou endocardite “murale” est largement décrite, souvent chez des patients présentant un certain degré d’immunodépression, cependant les cas cliniques sont rares et l’iconographie assez moche…
Plutôt qu’un abstract moisi, je vous (re) propose cette note sur le blog publiée il y a 6 ans, quasiment jour pour jour.

Sur ces deux vidéos, (face aortique et face ventriculaire de la valve aortique en ETO 3d), on peut apercevoir une végétation sur le septum inter-ventriculaire, à distance de la valve, et qui a disparue sous antibiotique (à moins qu’elle ne soit partie voir du pays…)

vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après tout, il n’est pas illogique que l’endocardite puisse se loger partout où il y a de l’endocarde!
Ici, un cas plus récent d’une endocardite (à Staph, encore et toujours) avec un mode de présentation un peu particulier puisqu’il existe, outre une végétation mitrale et de l’appareil sous valvulaire mitral, une péricardite purulente.
Pendant l’intervention, le chirurgien va découvrir un abcès du myocarde quasiment trans mural qui explique possiblement l’épanchement péricardique (qui était bien purulent). Là encore, il s’agit de rencontre malheureuse entre Staphylocoque et immunodépression, comme dans cet article. La péricardite purulente est retrouvée dans 22% des endocardites sur des séries autopsiques!

ENdoc Peric from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’heure du staph touche à sa fin, même si il y aurait encore beaucoup à écrire, (sur les calcifications mitrales, les chambres implantables, les pace-makers…)
Allez les amis, sur ce, très bonne année 2017,
Que les ultrasons soient avec vous, et restez sur la deuxième harmonique!

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Le bilan

Le dernier post de l’année est logiquement dédié au bilan de l’année 2016, et, grâce à Philippe A, je peux fièrement le partager avec vous, par le biais de cette demande… succincte :

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2016 a été une année enrichissante pour echocardioblog, avec des nouveaux abonnés, des commentaires, des rencontres (j’ai même eu le plaisir de rencontrer notre Whiteshark national!), des partages de dossiers, et des demandes farfelues.
Je vous propose un dernier cas clinique pour cette année, qui m’est adressé par un bienfaiteur anonyme. Il s’agit d’une ETO pour bilan de fièvre.

Transgastrique grand axe :

ETO 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4 cavités ETO :

ETO 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ETO 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Je vous souhaite d’excellentes fêtes de fin d’années, je vous envoie ce petit cœur (trouvé dans un gros cœur),avec la BO qui va avec (juste en dessous) :

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