Posts Tagged ‘anevrisme du septum inter-auriculaire’

FBI & CIA

10 juin 2017

Pendant que Donald limoge le directeur du FBI, la CIA ne se porte pas trop mal.
Voici une ETO, que je vous propose pour analyse : que se passe-t il donc?

De-ID20170608094502491 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094511460 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

De-ID20170608094508823 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Dernière image en Xplan, l’écran de droite est une coupe orthogonale de l’écran de gauche qui passe par le plan du triangle bleu :

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Space Maker Oddity (2)

25 février 2014

Philippe a trouvé la réponse (j’en profite pour dire que tous les Philippe ne sont pas cardiologues, mais que beaucoup de cardiologues s’appellent Philippe, parce que élever des chevaux, c’est certainement un très beau métier, mais c’est moins commode en ville).
La sonde VD est dans le VG.
La radio est assez trompeuse, mais la sonde n’est pas à l’apex VD, même en imaginant un VD un peu dilaté et un coeur en “sabot”. Elle n’a pas non plus l’angulation d’une onde septale. Rétrospectivement on peut même imaginer la petite chicane dans l’ASIA! (facile quand on a la réponse!)

La preuve en echo (copyright Clément) :

Mais aussi en scanner, sur un des nombreux scanners de contrôle de la fibrose, réalisé entre 2007 et 2014 :

Le trajet est très probablement à travers la fosse ovale, et la sonde a possiblement été déviée du fait de l’HTAP et d’une élévation de la POD, (ou par une valvule d’Eustachi?).

Ce cas clinique soulève le problème de certaines “anomalies” cardiaques décelables sur des scanners thoraciques, et qui ne sont parfois pas signalées par nos confrères radiologues, pour plusieurs raisons (examen réalisé pour un autre motif, doute sur des artefacts sur examens non synchronisés à l’ECG, méconnaissance de la pathologie cardiaque etc…). Ce cas en est une autre illustration.

Avez vous eu des expériences similaires?
Qu’auriez vous fait de ce PM? Extraction? Anticoagulants?

PS : merci Clément pour cet étrange space maker!

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Coincée, la bulle?

23 novembre 2013

Le cas clinique précédent est bien un syndrome de platypnée-orthodéoxie. Bravo à Clément (quelle rapidité!), Rémy et Samia!
Vous trouverez ici toutes les explications (Jean-Christophe Eicher, G. Bertaux, J.E.Wolf EchoCardiographie n°27 – Août/Septembre 2011), et là un bel exemple sur une dilatation anévrismale de l’aorte comprimant l’oreillette droite, exactement comme dans notre cas clinique.

Pour synthétiser, il s’agit d’un shunt vrai, (dans le sens droit-gauche), survenant en positon debout et diminuant en position allongée, en dehors d’une hypertension artérielle pulmonaire. Le diagnostic repose sur la saturation, ou la gazométrie dans ces deux positions, après avoir établi le diagnostic de shunt vrai (incapacité à normaliser la Po2 en 100% de Fio2). Le siège du shunt est le plus souvent la fosse ovale, mais peut également être un shunt intra pulmonaire.

Les facteurs concourant à cette situation sont multiples :
– “désaxation” du cœur avec élévation de la pression dans l’oreillette droite qui devient supérieure à celle de l’oreillette gauche (ici par compression par l’anévrisme de l’aorte initiale mais d’autre étiologie sont possible, comme la péricardite chronique constrictive)
– FOP (ou fistule, shunt intra-pulmonaire, cirrhose etc…)
– direction du flux de la VCI, souvent orienté vers le FOP-ASIA par une valvule d’Eustachi ou par un réseau de Chiari…

Le diagnostic échographique est une étape importante, il repose sur un test de bulle (sérum salé agité), idéalement avec une injection par une voie veineuse d’un membre inférieur, pour emprunter le trajet de la VCI. Précisons que pour retenir le diagnostic, le shunt doit habituellement être massif.
L’ETO permet de s’assurer que le shunt siège bien au niveau de la fosse ovale.

Le traitement repose sur la fermeture de la fosse ovale par voie percutanée, ce qui à donc été fait chez notre patient.
Il va mieux, ne ressent plus le besoin d’oxygène, et repasse par la case écho juste avant son départ :

Que pensez vous du résultat???

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Coincer la bulle

19 novembre 2013

Un homme est alité depuis plusieurs semaines : chirurgie, réanimation… puis l’on assiste à une récupération progressive.
Cependant le patient reste très oxygéno-dépendant. Compte-tenu des semaines difficiles qui viennent de s’écouler, un angioscanner pulmonaire est réalisé : pas d’embolie pulmonaire, pas de foyer de pneumopathie, pas de surcharge, pas d’épanchement.
A la gazométrie, un shunt manifeste, avec sous masque à haute concentration à 15 l/min une PO2 qui peine à dépasser les 70 mmHg.
Voici un image de scanner en reconstruction coronale et une échographie de contraste avec du serum salé agité. La qualité de ces deux examens n’est pas optimale, mais c’est “la vraie vie’, n’est-ce pas?

Quel est votre diagnostic et quel traitement proposez vous?

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Le sourire (énigmatique) de la crémière…

25 juillet 2011

Pour finir (?) mes digressions tridimensionnelles sur le septum inter auriculaire en ETO, voici quelques vidéos. Pour ceux qui auraient raté le début, tout viens du fait que cette foutue cloison inter auriculaire présente tout un tas de reliefs, qui, lorsqu’ils sont “coupés” en 2d donnent des images difficilement compréhensibles. Le 3d permet donc de redécouvrir ces particularités anatomiques qui portent toutes un nom, en hommage aux médecins qui coupaient les gens à la scie, et non aux ultrasons.
Ici, il s’agit d’une ETT, fenêtre sous costale, avec un anévrisme du septum inter-auriculaire :

 

ASIA ETT sous costale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO, avec épreuve de contraste (sérum salé agité administré sur voie veineuse périphérique), en vue auriculaire gauche, on voit le foramen ovale ouvert, et les bulles s’échapper dans l’oreillette gauche, au nez et à la barbe du SIA :

ETO 3d shunt from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Revoyons la scène au ralenti :

Notez le bombement de l’anevrisme du septum inter auriculaire vers l’OG, en haut droite, juste avant le passage des bulles :

Bon, tout cela est très amusant, mais poussons un peu plus loin. Au dessus du foramen ovale, il y a une bandelette fibreuse qui s’appelle le repli semi-lunaire (comme le sourire de la crémière, dont le visage est également lunaire, par tradition). Témoignage poignant d’un vieux bouquin que j’aime (la pince est dans l’oreillette droite et passe dans l’orellette gauche au travers du foramen ovale) :

Et là, je ressort mon énigme du post précédent :

Ce serait pas un repli semi lunaire ce truc fibreux qui barre la CIA ostium secundum???

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La CIA, l’ASIA, et le sourire de la cremière

19 juillet 2011

ETO 3d pour évaluation de CIA découverte dans le bilan d’une tachycardie atriale. Pas d’HTAP, pas de dilatation significative des cavités droites, un rapport Qp/Qs à 1,5, bref, ça ne ressemble pas à la CIA du siècle.

De fait, en ETT, on devine bien une CIA en position ostium secundum, qui ne parait pas bien grosse :

Il existe également un anévrisme du septum inter auriculaire, qui fait le drapeau, pour attirer l’attention de ceux qui auraient raté la CIA :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 2d, il existe deux orifices quasi jointifs, tout deux en position ostium secundum :

En ETO 3d, on obtient une idée plus précise. Il s’agit d’une vue “en face” du septum inter auriculaire par l’oreillette gauche. L’anévrisme du SIA est en haut au centre de l’écran, la CIA apparait en dessous, sous forme d’un défect séparé en deux par une espèce de bande fibreuse qui se prolonge dans l’oreillette gauche (en bas à gauche de l’écran). Il s’agit d’une CIA supérieure, située sous la veine cave supérieure, mais bien en position d’ostium secundum.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

On peut voir cela comme un SIA multiperforé, ou comme une seule CIA “fenestrée”. Ca ne fait probablement pas beaucoup de différence! J’ai quand même deux questions à vous poser :
1- Certain d’entre vous avait déjà vu cette petite bandelette fibreuse dans l’OG?
2- Auriez vous proposé cette CIA pour une fermeture percutanée?

PS : une nouvelle fois, je sais que votre silence est bienveillant, mais j’aimerais bien avoir votre avis sur ce coup là!

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Petit coup de pression

13 mars 2011

C’est un vielle calcification mitrale sténosante, avec une hypertension pulmonaire chronique (Ventricule Droit hypertrophié et dilaté). Un énorme anévrisme du septum inter auriculaire se retrouve à devoir choisir son camp, et choisi de bomber dans l’oreillette droite, probablement parce que la pression y est malgré tout plus basse.
En coupe apicale des 4 cavités :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En sous costal, on devine déjà un foramen ovale perméable, mais il n’y a pas de flux décelé à l’état basal :

En inspiration profonde, la donne change, la Pression dans l’oreillette droite devient supérieure à celle de l’oreillette gauche, et la grenouille plus grosse que le boeuf. C’est à ce moment précis que le foramen ovale s’ouvre, et la fuite tricuspide s’engouffre dans l’oreillette gauche!

Une fuite tricuspide dans l’oreillette gauche, une fuite mitrale dans l’oreillette droite, c’est à n’y plus rien comprendre!

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The Crossroads

7 novembre 2010

The Crossroads, c’est LA légende du Blues. On raconte que pour bien jouer de la guitare, il faut aller à la croisée des chemins et attendre. Là, avec un peu de chance, vous rencontrerez le Diable : si vous acceptez de lui vendre votre âme, alors vous deviendrez un grand guitariste de blues.
Clapton, ici avec Cream, a du se vendre à bon prix. (Personnellement, je n’ai pas du attendre assez longtemps, mais je n’ai vu personne).


Eric Clapton and Cream: Crossroads 1968

Allen | Myspace Video

Le thrombus arrivant à la croisée des chemins trouve ici un petit passage, et en profite pour occasionner une embolie pulmonaire massive et une ischémie aiguë du membre supérieur droit. Sur cette coupe 4 cavités zoomée sur les oreillettes, on distingue le thrombus coincé dans le Foramen ovale, juste sous l’anevrisme du septum inter auriculaire.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il est extrêmement mobile, et semble s’engager dans la valve mitrale à chaque diastole sur cette coupe 2 cavités…


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La conduite à tenir devant un “thrombus en transit” n’est pas très claire, mais il s’agit souvent d’embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique. Les recommandations ESC 2008 précisent que la thrombolyse est possible, mais que la chirurgie est classiquement proposée, avec cependant un niveau d’évidence assez faible…
Lorsque nous avons présenté ce cas à notre chirurgien, la dysfonction VD aiguë l’a effrayé, (la circulation extra corporelle n’ayant pas la réputation d’aider les ventricules droits défaillants), nous avons donc opté pour la thrombolyse. On reproche à la thrombolyse de fragmenter le caillot et d’éventuellement aggraver le tableau. De plus, la présence d’un Accident Vasculaire Cérébral par embolie paradoxale est toujours possible, or c’est une conte-indication à la thrombolyse.
Pourtant, la thrombolyse s’est parfaitement bien déroulée, et le thrombus à disparu en 48 heures, l’ischémie aiguë a régressée durant la perfusion.
Le passage, lui, reste ouvert…

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