Posts Tagged ‘asynchronisme inter ventriculaire’

L’insuffisance mitrale diabolique (Quand la diastole de mon oncle est plus courte que la systole de ma tante)

27 septembre 2013

L’échographie proposée par Clément est celle d’un patient asymptomatique présentant sur l’ECG un BAV1 long et un BBG large.
Il s’agit donc d’une discussion sur l’asynchronisme cardiaque, raison pour laquelle j’ai confronté mes conclusions (floues) à celles (limpides) du Dr Cazeau, qui murmure à l’oreille des bloc de branche de gauche.
Je vais donc tenter de vous transcrire notre échange, (du moins ce que j’en ai compris), en allant du plus simple au moins compliqué. Ces explications ne reposent pas sur des références bibliographiques précises, car Pubmed est assez avare sur la description du retentissement des troubles conductifs sur la “mécanique” cardiaque, en dehors de la stimulation.

Eteignez vos appareils électroniques, attachez vos ceintures jusqu’à l’extinction du signal lumineux, PNC préparez vous au décollage.

Il existe, commun chacun sait, plusieurs niveaux d’asynchronisme :

• la désynchronisation inter ventriculaire (diagnostiquée essentiellement par la comparaison des delais pré-éjectionnel droit et gauche)

• la désynchronisation intra-ventriculaire gauche (visible à l’oeil nu pour la désynchronisation dite “spatiale”), et mesurable par divers outils (que je n’énumérerai pas ici). L’un des témoignages le plus pertinent de cette désynchronisation est le temps pré-éjectionnel gauche

• la désynchronisation auriculo-ventriculaire, attestée par un temps de remplissage court (moins de 45% du cycle RR), qui vient “on top of the cake” de l’une, de l’autre, ou des deux désynchronisations précitées.

Sur notre cas, la désynchronisation intra-VG est visuellement très parlante, le septum à un mouvement très anormal, la paroi latérale est très tardive, et le VG semble danser la danse orientale. Il existe donc un flou artistique entre la systole et la diastole. C’est même une des causes d’erreur de mesure de la FEVG de ces patients si l’on se fie à l’ECG pour mesurer la FEVG en Simpson. En effet, au pied du QRS, le volume VG n’est pas encore maximum, et sur l’onde T le volume n’est pas à son minimum, on peut donc trouver des FEVG Simpson faussement très abaissées chez ces patients.
Le strain longitudinal global, qui mesure l’excursion base-apex des différents segments est donc difficilement interprétable car il moyenne sur un cycle des contractions régionales très dispersées dans le temps, sans tenir compte du décalage horaire et des résultats des DOM-TOM.

Le flux d’éjection aortique est amusant, car il existe un petit accident habituellement pré-systolique dont la signification est parfois discutée. Le décalage dans la diastole de cet accident, bien visible grâce à la bradycardie et au BAV1, est un argument pour penser qu’il s’agit d’un flux provoqué par la systole auriculaire, est transmis à la valve aortique (peut-être par un défaut de compliance du ventricule gauche, comme me le suggère le Dr Abassade, qui parle le language des ventricules et la courbe pression-volume)

Enfin le flux mitral et l’insuffisance mitrale.
SI la systole est si longue, c’est que la diastole est bien courte. Si l’on mesure ici le temps de remplissage, on arrive à approximativement 30% du RR. La bradycardie aidant, la fusion de E et A n’est pas très prononcée, mais le temps de remplissage court signe l’asynchonisme auriculo-ventriculaire. (Vous êtes toujours là???)
Cette désynchronisation est liée au BAV1, qui “tire” l’onde A vers l’onde E, sur la gauche (l’onde A se terminant avant le QRS du fait du BAV1). Le premier schéma est un flux normal (dessiné dans le TGV, avec qq mouvements artefactuels), le second représente les modifications en cas de BAV1 :

MAIS PAS QUE!
Imaginons que l’onde A ne soit pas “tirée” vers la gauche, l’onde E, elle, est tardive (le temps QRS-E est allongé, l’onde E est repoussée vers la droite – flèche rouge), et cette distance est conditionnée par les autres paramètres de désynchronisation (inter-ventriculaire ou intra-VG).

Pour résumer : une diastole trop courte, une systole trop longue, et entre les deux un “no man’s land” ou la systole auriculaire est terminée, et ou la systole ventriculaire n’a pas commencée. La valve mitrale n’est donc pas fermée (car c’est bien la contraction du VG et l’augmentation brutale de la pression qui ferme la mitrale). Or une valve non fermée est une valve ouverte : elle fuit, c’est une IM diastolique induite par le BAV1 et les asynchronismes.

Alors que faire???
Clément, qu’avez vous fait de ce jeune marathonien?
Es tu d’accord l’analyse de l’echo? Quelle serait ton explication pour l’alteration du strain longitudinal?

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asynchronisme : face B

21 juin 2011

Il était une fois un homme transféré pour chirurgie de pontage au décours d’un OAP ischémique, avec élévation franche de la troponine.  Le patient est un peu glauque, polypnéique, avec des signes d’insuffisance cardiaque gauche et droite, et un bilan hépatique perturbé. La coronarographie, adressée avec le patient, retrouve une sténose serrée du tronc commun, de l’IVA moyenne, et une occlusion de la coronaire droite proximale  juste après une petite branche infundibulaire. On ne visualise pas de reprise du lit d’aval de cette coronaire droite, ni par le réseau droit, ni par le réseau gauche.

Voici la coupe apicale des 4 cavités :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La valve tricuspide et la valve mitrale ne fonctionnent pas de façon synchrone! J’ai tout d’abord cru à une extrasystole, mais non, la tricuspide s’ouvre bien après la mitrale. Pour ceux d’entre vous qui ne peuvent pas ouvrir les vidéos  du fait de la censure imposée par leur bienveillante direction, voici une photo où l’on peut voir la mitrale ouverte, alors que la tricuspide est encore fermée pour cause de travaux:

Par ailleurs, la FEVG est altérée, les pressions de remplissage gauches sont élevées :

Flux mitral  avec E>A,

Grande onde D et onde A reverse plus large que A mitrale,

PHT court sur une IA minime, avec une encoche télédiastolique témoignant d’un trouble de compliance VG,

il existe une HTAP significative, et une dysfonction ventriculaire droite, ce dont témoigne une onde S DTI basse :

Comment expliquer ce décalage?

Comme je suis d’une époque très QCM, voici quelques suggestions. (Naturellement, à la moindre irrégularité, le quizz sera annulé et l’examen sera reprogrammé deux fois, selon les règles de bonnes pratiques du CNG):

1- Jalousie entre valves atrio-ventriculaires  (j’ai trois feuillets, t’en a que deux, c’est normal que j’ouvre plus tard)

2- Asynchronisme inter ventriculaire

3- Conduction rétrograde cachée d’un kent invisible, qui ne conduit que la nuit (Clarc Kent, naturellement)

4- Infarctus ventriculaire droit

5- HTAP

Plusieurs bonnes réponses sont possibles (et plusieurs mauvaises aussi).

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