Posts Tagged ‘cardiopathie emboligène’

Quaterpounder with cheese, et « le big-mac »

1 septembre 2011

A l’heure ou certains blogueurs se demandent ce qu’est un « bon post »ou ,  je pense savoir ce qu’est un mauvais post. Pourtant, mon dernier cas clinique, qui a battu des records de non « fréquentation » sur ce site déjà peu fréquenté, n’est pas inintéressant.
Trois de mes amis m’ont néanmoins suggéré trois réponses possibles, que je vous soumets :
Crosby : « salut Philippe! pourquoi pas un thrombus? »
Stills : « Hey Philippe! Pourquoi pas un fragment mobile de la calcification elle-même? »
Nash : « Cool mec, et si c’était une végétation? » (Non, Neil Young n’a pas répondu).

La calcification annulaire mitrale, ou MAC en anglais (pour Mitral Annulus Calcification), est accusée de bien des maux depuis les années 70. Complice de l’athérosclérose, de l’atteinte cardiaque de l’insuffisant rénal chronique dialysé,  nécrose caséeuse aseptique, AVC, endocardite, les cas cliniques ne manquent pas pour pointer du doigt les rares complications possibles d’une calcification pourtant extrêmement fréquente.

Les grosses calcifications sont donc des Big-Macs.

 

En utilisant le mode i-slice sur le volume 3d acquit en ETO, on aperçoit mieux les zones annulaires calcifiées, très brillantes, et l’élément mobile commissurale postérieur est implanté sur la face ventriculaire d’une calcification (en haut, au milieu) :

 

 

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Les articles suivants, sont des exemples de séries autopsiques, échographiques ou cliniques de petits éléments mobiles sur des calcifications annulaires mitrales.

Willens HJ, Ferreira AC, Gallagher AJ, Morytko JA. Mobile components associated with rapidly developing mitral annulus calcification in patients with chronic renal failure: review of mobile elements associated with mitral annulus calcification. Echocardiography. 2003 May;20(4):363-7. Review. PubMed PMID: 12848880.

Shohat-Zabarski R, Paz R, Adler Y, Vaturi M, Jortner R, Sagie A. Mitral annulus calcification with a mobile component as a possible source of embolism. Am J Geriatr Cardiol. 2001 Jul-Aug;10(4):196-8. PubMed PMID: 11455239.

Stein JH, Soble JS. Thrombus associated with mitral valve calcification. A possible mechanism for embolic stroke. Stroke. 1995 Sep;26(9):1697-9. PubMed PMID: 7660417.

Lin CS, Schwartz IS, Chapman I. Calcification of the mitral annulus fibrosus with systemic embolization. A clinicopathologic study of 16 cases. Arch Pathol Lab Med. 1987 May;111(5):411-4. PubMed PMID: 3566471.

Dans ce joli petit article gratuit, trois cas cliniques de thrombus sur calcification mitrale sont décrit, dont un opéré (pour réalisation de pontages et ablation de la masse) qui s’est avérée être un thrombus organisé. La calcification est « évolutive », peut se « liquifier » ou s’ulcerer, et de fait faire le lit d’un thrombus. Les auteurs suggèrent un traitement par AVK, mais d’autres articles parlent de disparition spontanée (embolies asymptomatiques?) et il n’y naturellement aucune certitude, du fait du peu de nombre de patient dans chaque série.

L’un de vous a-t il une expérience d’embolies sur ce type de calcification?

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Le sourire (énigmatique) de la crémière…

25 juillet 2011

Pour finir (?) mes digressions tridimensionnelles sur le septum inter auriculaire en ETO, voici quelques vidéos. Pour ceux qui auraient raté le début, tout viens du fait que cette foutue cloison inter auriculaire présente tout un tas de reliefs, qui, lorsqu’ils sont « coupés » en 2d donnent des images difficilement compréhensibles. Le 3d permet donc de redécouvrir ces particularités anatomiques qui portent toutes un nom, en hommage aux médecins qui coupaient les gens à la scie, et non aux ultrasons.
Ici, il s’agit d’une ETT, fenêtre sous costale, avec un anévrisme du septum inter-auriculaire :

 

ASIA ETT sous costale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO, avec épreuve de contraste (sérum salé agité administré sur voie veineuse périphérique), en vue auriculaire gauche, on voit le foramen ovale ouvert, et les bulles s’échapper dans l’oreillette gauche, au nez et à la barbe du SIA :

ETO 3d shunt from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Revoyons la scène au ralenti :

Notez le bombement de l’anevrisme du septum inter auriculaire vers l’OG, en haut droite, juste avant le passage des bulles :

Bon, tout cela est très amusant, mais poussons un peu plus loin. Au dessus du foramen ovale, il y a une bandelette fibreuse qui s’appelle le repli semi-lunaire (comme le sourire de la crémière, dont le visage est également lunaire, par tradition). Témoignage poignant d’un vieux bouquin que j’aime (la pince est dans l’oreillette droite et passe dans l’orellette gauche au travers du foramen ovale) :

Et là, je ressort mon énigme du post précédent :

Ce serait pas un repli semi lunaire ce truc fibreux qui barre la CIA ostium secundum???

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A quoi pensez vous?

24 mai 2011

Bonjour! Aujourd’hui, grande fierté personnelle, après un an de bloguouillage acharné, je vous présente un cas clinique qui sort de notre labo d’écho, puisque c’est Karim qui nous le soumet.
Ce site devient donc officiellement interactif!
Voici la présentation du cas :

« Le cas dont je vous ai parlé tourne autour d’une jeune femme de 31 ans suivie
depuis quelques années pour maladies mitrale et aortique modérées sans
retentissement hémodynamique notable. Elle a été opérée il y à un mois pour
endocardite infectieuse mitro-aortique (abcès de la racine aortique),
intervention au cours de laquelle la patiente a bénéficié d’un double
remplacement valvulaire : mise en place de deux bioprothèses (patiente
enceinte!).
L’intervention s’est-à priori- bien passé pour la future maman et son marmot
(elle m’a pas ramené de compte rendu!). Elle se dit, au moment de l’examen,
asymptomatique.
A l’examen clinique : un rythme régulier mais rapide (environ 130 bpm), pas de
signes d’insuffisance cardiaque, PA : 110/60 mmHg. Patiente apyrétique.
A l’ECG : Tachycardie sinusale.
A l’ETT (images non disponibles) : Dysfonction ventriculaire gauche sévère (FE
bip : 32 %) avec cinétique septale paradoxale. Pas de fuites valvulaires.
Gradients moyens mitral et aortique de 06 et 12 mmHg respectivement. Cavités
droites non dilatées. Péricarde sec. On constate une masse peu échogène,
appendue aux feuillets mitraux, mobiles.
Vu ce tableau, une ETO est réalisée, j’ai pu obtenir deux images qui sont
jointes au présent mail. L’image ne se « remplis » pas au doppler. Je vous cache
pas que ces dernières nous ont laissé perplexes : certains disaient thrombus
alors que d’autres scandaient haut et fort végétations…enfin, une proportion
non négligeable clamaient dégénérescence! Mais bon, en réalité, on été que
trois…et surtout on savaient pas trop quoi en pensé. »

A quoi pensez vous?

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Ça sert à quoi l’cochonnet si t’as pas les boules ?

18 janvier 2011

Depuis le 25/03/2010, le même cas clinique tourne en boucle sur le site echowebline.
Sur le site de la SFC, un cas clinique de 2008 assez similaire, dans un cas il s’agit d’un kyste sanguin, dans l’autre d’une varice cardiaque, contenant du sang, bref, j’en déduis que ce doit être la même pathologie. Ces deux cas sont très bien illustrés, et voilà plusieurs mois que je revisite régulièrement les sites pour ne pas manquer les prochains.
Durant cette longue attente, j’ai repensé à deux patients présentant eux même des boules pour décorer leur anneau mitral, qui m’avaient laissé perplexe.
Avec l’aide de Gégé qui range les DVD comme personne (mais alors vraiment comme personne!), les voilà pour vous.
Le premier est un bilan d’AVC, la masse est appendue à l’appareil sous valvulaire mitral et présente des mouvements indépendants des cordages, elle est hyperechogène et perlée en périphérie, bref, j’avais conclu à un fibroélastome.


Patient 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le second est une découverte fortuite, au cours d’une ETO pré choc pour de la fibrillation auriculaire. L’anneau mitral est calcifié, et en coupe transgastrique grand axe en ETO, on aperçoit deux masses, cette fois semblant vides d’echo, qui suivent les mouvements de la mitrale :


Patient 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Patient 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un fibroélastome dans les cordages, pourquoi pas (comme dans cet article par exemple), mais deux??? Des varices?
Cette fois, je n’aurais pas de réponse formelle, aussi je compte sur vos avis! Qu’en pensez vous?

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Le radeau de la meduse

6 décembre 2010

Cette fois, c’est le Dr Standish qui me confie cette image (merci Brigitte!), recueillie au détour d’une ETO « bilan d’AVC ». Depuis la description des débris mobiles des plaques athéromateuses de la crosse aortique en ETO dans les années 90, et leurs rôles dans les AVC récidivants, on les cherche beaucoup, mais on ne les voit que rarement…
Ici, on trouve trois couches, une calcification pariétale, une plaque athéromateuse calcifiée, et un débris mobile (ou thrombus?), qui agite son drapeau en signe de victoire, ou de détresse (comme vous voulez!).


Atherome aortique compliqué from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour des raisons mystérieuses, la plaque, qui paraissait calcifiée en échographie (hyperéchogène, cône d’ombre postérieur) est hypodense en scanner (seule la paroi externe est calcifiée).

Trois couches : un radeau en calcaire, des naufragés athéromateux, un drapeau en thrombus, ça ne vous rappelle rien?
Moi, ça m’évoque ceci :

Mais plus honnêtement celà :

Pour le traitement, c’est le naufrage : voici ce que l’on trouve sur le site inserm du Pr Amarenco :
« ARCH trial : clopidogrel + aspirine vs coumadine chez des patients qui ont eu un accident ischémique transitoire ou un accident ischémique constitué  et ont une plaque ≥4 mm d’épaisseur sur la crosse de l’aorte : essai arrêté après 381 inclusions (sur 650 prévues), pour inclusions trop lentes »
Hélas…
Pourtant « ARCH », c’était pas justement le nom d’un bateau qui ne coule pas, même en cas de déluge?

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L’angoisse du gardien de but au moment du penalty…

26 novembre 2010

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Jeune garçon, parce que je n’aimais pas la bibliothèque rose (trop nulle!), et que je me planquais pendant la récréation pour lire au lieu de jouer au foot avec les camarades, je m’imaginais être un littéraire. Aussi avais-je emprunté à la bibliothèque cet étrange roman, auquel je ne compris absolument rien. Pourtant le titre est très fort…
Au moment du penalty, (du moins pour ce que j’en sais), le goal s’avance un peu hors de sa « cage », non? Et en quelque secondes, il peut être fusillé, mort pour le sport, ou devenir un héros. Évidemment c’est un peu tragique, mais je trouve ça plus beau que de « quitter l’aventure » sur un vote SMS…

Dans un bilan de cardiopathie emboligène (infarctus rénal), l’échographie trans-thoracique décèle rapidement ce qui semble être un thrombus de l’oreillette gauche :
Grand axe :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Petit axe :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En ETO 3d, dans la vue chirurgicale habituelle, l’aorte est en haut, la mitrale en dessous, l’auricule à droite de l’écran, et le thrombus, comme notre gardien de but, est juste devant l’auricule (c’est d’ailleurs ce qui le rend visible en ETT) :


thrombus OG ETO 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur ces coupes du volume 3D centrées sur le thrombus, il apparait clairement qu’il ne s’agit pas d’un thrombus de l’auricule mais de l’oreillette, chez un patient ayant par ailleurs un auricule fin, avec des vélocités de vidanges normales, mais une dilatation bi-auriculaire.


thrombus OG-slices from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si nous avions vu ce patient avant son épisode embolique, en FA chronique, avec un score de CHADS2 (ou de CHA2DS2-VASc) à 0, combien d’entre nous l’aurait anticoagulé???
Angoissant, non?

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STRANDger in the night

24 novembre 2010

Avec Jérôme, « l’infirmierticien » d’écho (aussi à l’aise avec ses perfusions qu’avec windows), nous avons un jeu stupide. Nous interrogeons tous les patients convoqués pour une écho de stress sur leur préférence entre Elvis Presley et Franck Sinatra. Le capital sympathie d’Elvis est proprement incroyable. Pourtant, moi j’adore Sinatra…
Dans la même semaine, deux vieilles dames en insuffisance cardiaque à prédominance droite, en fibrillation auriculaire chronique et présentant une HTAP importante ont des images échographiques étranges…
La premières sur la valve aortique : plusieurs éléments filamenteux, fins, mobiles, sur le versant ventriculaire et sur le versant aortique, sans le moindre contexte infectieux, et sans dysfonction de la valve.

En grand axe:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En petit axe:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur la sonde auriculaire du pace-maker de la seconde patiente, toujours sans aucun contexte infectieux, un élément mobile plus épais, qui pourrait plus évoquer une végétation, si cela n’était pas une découverte fortuite.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


zoom sondes PM from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La littérature médicale n’est pas très prolixe sur les strands. Dans pubmed, en ne limitant qu’aux revues de littératures, on obtient deux références…
Le strand est défini comme un élément filamenteux, de moins de 1 mm d’épaisseur, plus généralement sur la valve mitrale que sur la valve aortique, plutôt sur le versant ventriculaire de la valve aortique et sur le versant auriculaire de la mitrale. Globalement, il semble qu’il y ait un lien entre la présence d’un stand et le risque d’Accident Vasculaire Cérébral chez le patient « tout venant ».
Dans cette étude disponible gratuitement sur Pubmed, la présence de strands ne modifie pas le risque embolique chez les patients traités, que le traitement soit de la warfarine ou de l’aspirine.
Le strand reste donc cet inconnu, un inconnu dans la nuit…

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