Posts Tagged ‘cardiopathie ischémique’

Mechanical Man

8 septembre 2017

J’ai fait comme on a dit.
J’ai monté la focale, j’ai diminué la taille du secteur pour augmenter la cadence image, et j’ai diminué l’index mécanique.
Et c’est là que la magie opère. On opacifie mieux l’apex, il existe bien un thrombus plan, avec une zone ou l’on voit un plan de clivage très suspect, car ça ne peut plus être de la paroi myocardique.

4cav perf2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav perf from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais plus fun, on peut analyser la perfusion myocardique.
Au début de l’acquisition, les bulles sont visibles dans la partie irriguée du myocarde, c’est à dire les zones saines ou viables. On ne voit pas de contraste dans le septum apical ni dans l’apex, contrairement au septum basal par exemple, qui va servir de « référence ».
Puis on applique un flash, c’est dire un index mécanique très élevé, pendant une seconde, qui va suffire à détruire les bulles intra-myocardique. Le myocarde est donc tout noir, il ne reste qu’à apprécier la vitesse de perfusion, paroi par paroi.
Dans la vidéo ci-dessous, l’apex n’est jamais rehaussé, il n’y a donc pas de capillaire coronaire, l’épaisseur visualisé à l’apex est donc bien liée à la présence d’un thrombus.

flash from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Comparez la zone noir en echographie de perfusion et le réhaussement tardif en IRM, la nécrose septale et apicale est transmurale, le thrombus est bien visible :

Diminuer fortement l’index mécanique permet donc d’apprécier la perfusion myocardique, ce qui donne des renseignements supplémentaires à l’analyse de la cinétique. Sur cet examen de repos, on peut penser que l’IVA est perméable, mais que la nécrose est non viable du fait de l’absence de capillaires coronaires dans la paroi (qui est d’ailleurs très aminicie), et qu’il existe bien un thrombus.

Même si les conséquences thérapeutique sont discutables sur ce cas précis, l’analyse de la perfusion myocardique est assez simple, réalisable en USIC au lit du patient, et peut apporter des éléments précieux dans les infarctus à coronaires saines par exemple.

Je crois que je vais devenir un mechanical man.

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Thrombus or not thrombus?

3 septembre 2017

Cardiopathie ischémique ancienne, séquelle d’infarctus antérieur, patient revascularisé avec un stent sur l’IVA.
Il y a discordance entre certains examens qui disent thrombus apical, d’autres non.
L’échogénicité, vous en vous doutez, est moyenne.
La sonde pédiatrique, de 8MHz, permet en general de mieux visualiser l’apex :

3cav s8 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pas trop de certitude jusque là me concernant, d’où l’utilisation de produit de contraste échographique :

L’IVA distale parait perméable dans le sens anterograde :

3cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais l’utilisation du produit de contraste dans ces anévrismes apicaux n’est pas si simple. En effet, il est parfois difficile d’opacifier complétement l’apex, justement parce que la circulation y est très lente! Les bulles étant détruites plus rapidement à l’apex, on obtient ce petit tourbillon noir qui gêne la visualisation de l’apex. Cette difficulté d’opacification et d’homogénéisation du produit de contraste existe aussi en scanner, fréquent dans les auricules trop larges, mais aussi dans les anévrismes, pouvant faire conclure (parfois à tort) à des thromboses.

Deux questions :
1- thrombus ou pas?
2- comment regler la machine pour être plus « sûr » (avant le scanner et l’IRM…)

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Caramels, bonbons et chocolats

12 juillet 2017

Ils reviennent, et ils ne sont pas content du tout.

Rappelez vous PROMISE, article important mais incompréhensible paru dans le NEJM et comparant une stratégie « anatomique » (le coroscanner) versus une stratégie fonctionnelle (ECG d’effort, scintigraphie et écho de stress) de dépistage de la coronaropathie pour les patients se plaignant de douleurs thoraciques « stables ». A l’époque, pas de différence entre les deux stratégies, les radiologues se félicitaient de se faire une place au delà de l’éternelle valeur prédictive négative de leur test, et les cardiologues se réjouissaient de tenir bon face à ce nouveau voisin de console et ses images hallucinantes en 3D couleur.

Deux ans après, il reviennent avec cette analyse pré spécifiée du même essai PROMISE, sur la même population, mais sur un suivi un peu plus long, en moyenne de 26 mois.

Les 9000 patients ont été tirés au sort entre coroscanner et dépistage fonctionnel (en fait 67% de scintigraphies et seulement 10% de tests d’effort).

La première information est le nombre d’examen normaux : 78% pour l’imagerie fonctionnelle, versus seulement 33% pour le scanner coronaire. Il est important de noter ici qu’on ne sait absolument pas ce que le clinicien à fait de l’information « coroscanner anormal », en terme de revascularisation ou de traitement médical.

Toute l’astuce du papier consiste ensuite à séparer les tests en faiblement, modérément ou sévèrement anormaux. Le scanner coronaire garde un pouvoir discriminent entre le scanner normal, le faiblement anormal, et le modérément anormal, avec un taux d’événement (MACE) qui passe de 0.9 à 3%, puis 7%.

Le test d’imagerie, lui, à un taux d’événement de 0.9% quand il est normal, qui passe à 2.4 puis 5.9%, ce qui est plus faible.

Que le test soit anatomique ou fonctionnel, le taux d’événement est à 10% quand il est sévèrement anormal.

Et les auteurs de conclurent que le coroscanner est donc plus discriminent, car il détecte des coronariens avec des douleurs thoraciques (critère d’inclusion dans l’étude) et des sténoses à moins de 70%, chez qui le taux d’événement n’est plus si faible que ça.

Mais que faire de tout ces nouveaux coronariens qui s’ignorent, dépister par un coroscanner hypersensible? Faut-il prescrire satine/aspirine à tous ces patients? Pour passer de 2.4 à 3%?

Avec cette publication, PROMISE ne me déçoit pas, c’est décidément une très belle étude, dont les répercussions sur mon activité quotidienne me laissent toujours aussi perplexe, même avec 26 mois de suivi.

A dans deux ans?

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Superstition

29 août 2016

Le cas clinique précédent m’a rendu un peu perplexe, quoique la clinique, la dysfonction VG et la radiographie (avec les limites inhérentes à la qualité du cliché), suggèrent un œdème pulmonaire.

Vous l’avez compris, j’en ai profité pour mettre en application ma nouvelle résolution de plonger dans le monde aquatique de l’échographie pulmonaire, car, comme le disait maitre Yoda, « les pressions de remplissage gauche sur dyspnée aiguë, tu te garderas bien d’interpréter ». (Peu de gens connaissent cette citation, mais les connaissances médicales de Yoda dépassaient largement la confection de bras électroniques pour les Skywalker).

Et voici ce que j’ai vu :

20160819_022908_0021 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

20160819_022908_0022 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ce ne sont plus des comètes, c’est une pluie de météorites!

IL s’agissait bien d’un OAP, les suites ont étés simples sous VNI et furosémide, je n’ai même pas dégainé le SalbutAugmentalix, que tout amateur de dyspnée aiguë affectionne. Le BNP du lendemain est à 500, avant de retomber rapidement à 50 sous traitement.

Comment donc interpréter le flux mitral initial avec ces variations respiratoires?

20160819_022908_0001

Après Yoda, j’ai interrogé le sherif. Or le Shérif ne dis pas un mot sur les variations respiratoires sur ces recommandations ESC, mais il précise que lorsque E est inférieur à A, mais que la vélocité de E est supérieure à 0.5 cm/sec, il faut utiliser d’autres indices, et en particulier le DTI et la PAPs. Ici, l’onde E est véloce, le E/e’… est délicat, si on moyenne E, on obtient E/e’ à 10, donc non informatif. Pas d’IT captée.

La brutalité du tableau clinique est probablement liée à sa cause : l’ischémie myocardique. La surcharge volumique est très faible (il existe même des arguments pour une hypovolémie à droite), en revanche la POG est très élevée, du fait de l’inefficacité aiguë du VG (d’où l’élévation brutale des lactates, et le retard du BNP), un peu comme dans l’OAP hypertensif. Plein à gauche, vide à droite…

Finalement, l’idée, dans ces situations, de commencer par l’écho pulmonaire, et de ne faire une échographie cardiaque ciblée qu’en cas de doute, fait un peu mal au cœur des cardiologues échographistes, mais peu s’avérer plus rentable et surtout beaucoup plus rapide… (je pose ici des recommandations Européennes sur la prise en charge des situations cardiaques aux urgences, la simplicité des lignes B tranche avec les exemples d’ETT!)

Pour clore ce cas, après Yoda et le Sherif, j’ai consulté Stevie Wonder, comme je le fais régulièrement quand je suis un peu perdu sur les pressions de remplissage et la fonction diastolique (les connaissances médicales de Stevie Wonder dépassent largement un coup de téléphone pour dire « I love you »).

Il m’a répondu ça :  » When you believe in things that you don’t understand Then you suffer… Superstition ain’t the way »
Plutôt que de vous infliger la VO avec 30 min de pub avant, je vous propose une version alternative assez efficace de Superstition.

PS: merci aux « super-répondeurs » qui animent la discussion 😉

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Don’t judge a book by it’s cover

14 octobre 2015

Marylin a-t elle sauvé la carrière d’Ella Fitzgerald, ou doit-elle son propre succès de chanteuse aux leçons qu’Ella lui aurait donné? Toujours est-il que la prestation de Marylin dans la chanson est loin d’être ridicule.
« Don’t judge a book by it’s cover » est un des précieux conseils de la chanson « you’d be surprise ».
Le rapport avec l’échographie cardiaque est assez flou, mais c’est ce qui me paraissait le plus adapté pour illustrer cet article, sur lequel je suis tombé par le plus grand des hasards

L’interaction VG-VD et les variations respiratoires du flux mitral en l’absence d’hypovolémie ou d’anomalie de pression thoracique sont des bons « trucs » qui doivent attirer l’œil sur la (dys)fonction ventriculaire droite.

Le signe de Mc Connell, réputé pour être peu sensible mais très spécifique de l’embolie pulmonaire, peut se voir dans d’autres situations cliniques, comme l’IDM inférieur étendu au VD, que Sandra a immédiatement reconnu, ou la décompensation respiratoire avec HTAP (comme dans le case-report). (Certes, le contexte clinique et l’ECG renseignent quand même assez largement sur l’IDM…)

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’explication de cette hyperkinésie apicale et infundibulaire est très claire sur ce schéma de la vascularisation du VD que j’avais déjà posté quand ce blog avait trois abonnés (dont deux de mes e-mails bidons et celui de ma mère). L’infundibulum pulmonaire est vascularisé par l’artère du conus qui nait très tôt de la coronaire droite, en général avant l’obstruction, et « l’apex » VD est vascularisé par l’IVA :

Les auteurs du case report attirent l’attention des urgentistes-échographistes sur l’interprétation isolée d’un signe échographique, qui pourrait de plus conduire à une fibrinolyse inadaptée.
Quoique, la fibrinolyse, ça marche un peu dans l’infarctus, non?

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Hell’s Bells

16 avril 2015

Parce qu’il n’y a pas que David Bowie dans la vie, parce que c’est bientôt les vacances de Pacques avec des morceaux de cloches dedans, et parce qu’Angus Young est probablement le seul gars à avoir compris ce qu’on pouvait faire d’une Gibson SG, ce nouveau quizz s’appelle Hell’s bells.

Ambiance musicale :


AC/DC – Hell's Bells – par Ritchie_Sid

Un homme (vous m’entendez ou je n’écris pas assez fort?), vient consulter un collègue pour un centième avis, devant la résurgence de douleurs angineuses d’effort intenses, strictement liées à l’effort, avec de nombreux test non-invasifs normaux. Il a pour antécédent un angor avec un stent sur une lésion monotronculaire de la circonflexe qui a permis un temps de faire disparaitre totalement la symptomatologie. Il est adressé pour une écho d’effort.

De base et au début de l’effort, tout va bien, il y avait Francis et Firmin, et puis Paulette, à bicyclette, cette vidéo est un montage de la 4 cavités de base et du faible effort :

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En haut de la colline, (là ou en siffle zaïzaïzaï), douleur intense, et ca se complique :

pic from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

53061320141007–1-IM 0020-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous?

PS :Un conseil, mettez la musique fort, (le VG au pic est en rythme!).

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Embole de soupe de sorcière

31 mars 2015

En réponse au cas clinique précédent, et comme vous l’aviez tous deviné, il s’agit cette fois d’un vrai infarctus.
La séquelle de nécrose inférieure attire l’œil sur la probable cardiopathie ischémique, ce qui en soit n’est pas un argument irréfutable contre la cardiomyopathie de stress car de nombreux cas où les deux maladies coexistent ont déjà été décrits.

Ce qui est amusant ici, c’est qu’il ne s’agit pas d’une thrombus de localisation classique, apical, au sein d’une plaque akinétique ou d’une ectasie.
Et pour cause, il ne s’agit pas d’un infarctus antérieur classique! Si le flux dans l’iVA est bien perméable, et localisé facilement, c’est que l’artère occluse est juste à coté, sur la diagonale :

La séquence était donc IDM lateral ambulatoire, appel des secours pour des douleurs thoraciques et pour déficit neurologique. L’aphasie aidant, les douleurs thoraciques sont passées à la trappe et la patiente en UNV.

Pour faire des beaux thrombi intra VG, il faut une belle zone d’akinésie, un ralentissement du flux dans une zone « exclue » du flux sanguin, comme dans ce cas clinique d’infarctus antérieur ambulatoire arrosé à la 8°6 :
Un thrombus apical à gauche :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un thrombus apical à droite :

3cav vd from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

et le même avec contraste :

vd contraste 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mail l’akinésie seule n’est parfois pas suffisante, et les statuts d’hyper-coagulabilité sont alors d’une grande aide, comme chez ce patient ayant constitué lui aussi un AVC et un infarctus du myocarde le même jour, en post opératoire d’une bioprothèse aortique non anticoagulée. Un syndrome myeloproliferatif (avec une mutation JAK2), le syndrome inflammatoire post-opératoire, et hop, le tour est joué, un thrombus en battant de cloche sur la bioprothèse :

db from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Notre patiente présente elle aussi une thrombocytémie essentielle, et le rôle de cette hémopathie dans le développement rapide d’un thrombus suspendu sur la zone akinétique antérieure est fort possible.

Sur ce, je vous laisse, il faut que j’aille m’entrainer à repérer les diagonales à l’écho :)!

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Embol (de riz)

18 mars 2015

Une dame âgée est admise en neuro pour un AVC, découvert hors délai pour la thrombolyse.
L’ECG retrouve un BBG large d’ancienneté inconnue; la troponine (non Us) est positive à 10, la patiente ininterrogeable, pour des raisons totalement indépendantes de sa volonté.
La biologie met par ailleurs en évidence une thrombocytémie (qui était déjà connue, mais non traitée car modérée).
Voici son échographie :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

3cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’IVA est bien perméable, avec un flux plutôt sympathique :

Quels diagnostics évoquez vous, et quels examens réaliser?

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Coronaire de fête

4 mars 2015

Un patient tabagique se plaint de douleurs depuis plusieurs semaines. Ces douleurs, non liées à l’effort, sont très atypiques, punctiformes. Une scintigraphie myocardique d’effort s’est révélée normale il y a un mois, mais les douleurs s’accentuent. L’ECG est normal ainsi que l’échographie. Devant l’aggravation des symptômes, le patient est adressé en écho d’effort.
« Je vous préviens, je suis fatigué, j’ai eu mal toute la nuit dans la poitrine, mais ce matin ça va mieux »
Bref coup d’oeil à l’ECG : une onde t vaguement négative en D1 aVl, V1 et V2 :

Échographie de repos (inutile de vous dire que l’effort n’a pas eu lieu…)

00071020150203–1-IM 0001-results from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A-t il pu faire un infarctus dans la nuit? L’IVA perméable avec un flux néanmoins assez timide :

iva from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’aspect Doppler dans l’IVA est également assez timide, avec cette interruption diastolique dont je vous avais parlé là.

La suite, vous la connaissez : USIC, coro, lésion sub-occlusive de l’IVA proximale dilatée et stentée (monotronculaire), pic de troponine à 3.

En post coronarographie (environ 1 heure après), la douleur parait un peu moins atypique, le VG va beaucoup mieux, et l’IVA aussi :

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

(Notez que cet examen est réalisé au lit, en USIC, avec un appareil portable et la sonde habituelle de 5 Mhz)

Le lendemain, toute cette mésaventure n’est plus qu’un mauvais souvenir, la cinétique est normale et le flux holodiastolique, sans encoche et sans aspect de no-reflow.

4cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Quelles conclusions tirer d’un tel cas, puisque, après tout, on se doutait bien que l’angioplastie coronaire faisait mieux dans ce cadre clinique que l’échographie cardiaque?
Les anomalies du flux coronaire de repos sont ici intéressantes car elles attestent :
1- que l’IVA est encore perméable,
2- que le flux est très diminué,
3- que l’angioplastie restaure un flux normal, ce qui est de très bon augure pour la récupération myocardique.

J’entends au loin les sarcasmes de ceux qui pensent que ce dossier aurait été traité de la même façon sans toute cette débauche de Doppler.
Je répondrai certes, mais c’eût été moins chic.

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Recette de cuisine, l’IVA d’amour

18 février 2015

Des lecteurs de ce blog m’ont demandé des conseils pour le repérage de l’IVA en échographie cardiaque.
Or un des prochains posts portera justement sur des cas cliniques pour lesquels l’information « IVA perméable » n’est pas inintéressante.
Il est donc l’heure de la recette de l’IVA d’amour.

L’intraventriculaire antérieure chemine habituellement entre dans les deux ventricules, dans le sillon inter-ventriculaire (dont elle tire d’ailleurs son nom, ce qui ne vous aura pas échappé), sur l’épicarde.
A la fin de sa portion moyenne, elle émerge parfois d’une portion intra myocardique pour rejoindre la surface épicardique dans la graisse. C’est précisément à cet endroit que le chirurgien la cueille, toute fraiche, pour la ponter, et c’est également cette zone qu’il faudra dégager en écho pour y voir l’IVA 3 et parfois sont pontage.

Deux approches sont possibles, qui finissent en fait souvent par se rejoindre.
Dans la vie des échographistes, il y a le jeune longiligne avec un thorax plat, (que nous appellerons Laurel par fainéantise intellectuelle), et le gros âgé, (que nous appellerons donc Hardy, parce que tant qu’à être fainéant, autant assumer jusqu’au bout).
Laurel a classiquement une superbe parasternale et une très mauvaise coupe apicale, ce qui énerve l’échographiste qui pensait aller vite, alors que non.
Hardy a une magnifique coupe apicale, mais la parasternale n’est généralement pas terrible.

Pour Laurel, non partirons donc de la parasternale grand axe, puis petit axe.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il faudra ensuite descendre d’une espace intercostal vers le bas, pour effacer la cavité VD et faire apparaitre le sillon interventriculaire, et la graisse épicardique. Contrairement aux idées reçues des journalistes de « Elle », plus il y a de graisse, et plus la photo est belle.

PSPA basse from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour Hardy, mieux vaut partir d’une coupe 3 cavités standard :

3 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Puis on remonte d’une espace intercostal. En pratique on arrive presque au même endroit qu’avec la technique Laurel :

3 cav haute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le flux Doppler pulsé à alors cette forme caractéristique, systolo-diastolique avec un flux prédominant en diastole, sur toute la durée de celle-ci :

Ne nous voilons pas la face, tous les constructeurs ne sont pas égaux pour le Doppler coronaire… Cependant, les réglages sont également importants.
On préférera utiliser une sonde pédiatrique de 7 ou 8 MHz, qui donne des images de meilleurs qualité en superficie, mais ce n’est pas indispensable.
Pour la couleur, la difficulté est de trouver la bonne échelle des vitesses. La vitesse habituelle est aux alentours de 20 cm/sec, mais peut-être beaucoup plus importante en cas d’anémie, d’insuffisance cardiaque, de stress…
Il faut donc parfois essayer plusieurs échelles (30 à 40 cm/sec) pour voire apparaitre le signal.
Au repos, pour augmenter la taille du signal couleur, il est parfois utile d’ajouter du lissage et de la persistance, qui permettent de mieux s’aligner. Augmenter la priorité du Doppler, et baisser la puissance acoustique peuvent aider (ne me demandez pas pourquoi).
Pour le Doppler pulsé, les filtres doivent êtres bas (vitesse parfois à moins de 20 cm/sec!), l’échelle de vitesse diminuée, la fenêtre d’échantillonnage Doppler plutôt petite (1,8 à 2 mm, un peu comme pour une veine pulmonaire).
Enfin l’utilisation du contraste facilite énormément ce repérage. Il suffit d’injecter 0,2 ml de contraste, sans changer le mode d’imagerie 2D, et le signal couleur est très amplifié, sur une longueur d’artère beaucoup plus importante, ce qui permet en outre un meilleur alignement. Avec de faible doses de contraste, le signal Doppler est peu parasité et reste tout à fait interprétable. L’échographie de contraste est donc une excellente opportunité pour débuter le repérage des coronaires en Doppler. Les pontages MIG sur IVA, de plus gros calibre, sont également plus facile à repérer au début.

Les pièges sont :
– l’épanchement péricardique, qui génère un signal couleur à basse vélocité et un flux Doppler de faible vitesse, mais dont la morphologie n’a rien à voir avec le flux ci dessus,
– Les artères thoraciques, facilement identifiables car de flux systolique très prédominant,
– Les veines coronaires, qui circulent plutôt en systole, et surtout dans le sens inverse!

Bref, vous l’avez compris, le plus simple est de se faire un préréglage « coronaire », soit usine (disponible sur beaucoup de nouvelle machine), soit home-made, comme Peau d’Âne, avec ou sans l’aide d’une bonne fée de l’industrie.

A vous de jouer!

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