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Les marroniers refleurissent en été – 1er épisode

12 juillet 2012

Les trois ou quatre lecteurs qui me suivent depuis un peu plus de 2 ans connaissent mon amour immodéré pour les « marronniers de la presse » : « sexe : le vrai prix par arrondissement » ou « les dépassements d’honoraires, ce qu’on ne vous dit pas »…

Je vous propose donc à mon tour un feuilleton de l’été, basé sur la lecture d’une rubrique annuelle du JACC (eh, ça va, c’est l’été quand même!) : The year in valvular heart disease, publiée par le Dr Rahimtoola de Los angeles (les autres sont partis au surf). Cette année, l’article reprend la littérature « valvulopathie » jugée importante des principaux journaux de cardio entre juillet 2010 et Juin 2011.

Dans les journaux cardiologiques français, après deux ou trois baffes pharmaceutiques (dronedarone, médicaments pour augmenter le HDL, cure en vitamines diverses, omega 3) le grand gagnant, le sujet phare, c’est le TAVI (valve aortique implantable) ou TAVR puisque c’est désormais son nouveau pseudo. Ce produit de notre terroir redonne du baume au cœur aux nostalgiques de l’expérimentation basée sur le sens du vent (wind based medecine), l’époque on ça cassait jusqu’à que ce passe, et qui à fait la gloire de la chirurgie cardiaque. Octogénaire, nonagénaire, centenaires, grabataires et déments, tenez le vous pour dit, IL EST DÉSORMAIS INTERDIT DE MOURIR AVEC UN RAC.

C’est en tout cas le sentiment qui se dégage à la lecture de cet article, qui s’intéresse aux résultats de la dilatation aortique au ballon des rétrécissements aortique serrés. Les avancées de la technique (stimulation VD, système de fermeture artériel per-cutané), justifient, pour les auteurs, de redonner sa chance à la dilatation. De 2004 à 2008, 49 patients ont « bénéficié » d’une dilatation percutanée au ballon :
– 10% de complications au point de ponction
– 32% de critère composite (intubation, amines vasopressives, réanimation, décès)
– 20% de décès -arrêts -infarctus -tamponnade
– 8% de mortalité intra-hospitalière.
Notre rédacteur en chef du JACC, qui constate que cette procédure aurait du être abandonnée depuis les recommandations ACC AHA 1998, pose pudiquement la question « why? ».

Cette population été plus âgée, avec des FE plus altérées, plus volontiers en insuffisance cardiaque. Sur le papier, il n’est pas précisé combien de ces patients auraient bénéficié de la chirurigie. De là à penser que cette dilatation aortique était une première étape avant le TAVI, il n’y à qu’un pas, que ma mauvaise foi pousse à franchir allégrement. Je me reporte donc à l’article source, et voici ce qui y est écrit : « In our study, 2 patients with severe symptoms (aged 63 and 77 years) were able to be stabilized clinically with PBAV (dilatation aortique percutanéé au ballon) so that they were able to undergo percutaneous aortic valve replacement when it became available to them 1 year later. Additionally, because transcatheter valve implantation requires PBAV to prepare the valve for device placement and causes comparable hemodynamic disturbances from transient obstruction of ventricular outflow, our findings suggest that patients aged 80 years can undergo percutaneous valve replacement safely, with similar in-hospital outcomes to their younger counterparts ». Ben voyons!

Le TAVI-TAVR est un technique extraordinaire. La dilatation aortique per-cutanée peut se comprendre, dans des situations extrêmes, pour passer un cap jusqu’au remplacement valvulaire, qu’il soit chirurgical ou per-cutané (soit deux des 49 patients de cette étude).
Est-ce qu’il faudra retester la dilatation aortique dans 10 ans, ou peut-on clore le chapitre?

PS : Je réalise, au moment de mettre ce post en ligne, que je ne parle pas d’échographie. Un moment d’égarement, lié aux vacances, sans doute? Bon, comme le chante Billy Paul, (beaucoup mieux que Elton John à mon avis), « now that it’s done »…

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