Posts Tagged ‘echocardiographie’

San ku kai, la guerre dans l’espace K

14 avril 2018

Puisqu’on en est à causer d’IRM et d’echographie, voilà un article paru dans Circulation en Mars 2018, et qui me secoue un peu les protons dans l’espace K.

Prognostic Implications of Magnetic Resonance–Derived Quantification in Asymptomatic Patients With Organic Mitral Regurgitation

L’étude a portée sur 258 patients asymptomatiques avec des insuffisances mitrales moyennes à sévères (flail 25%, prolapsus 75%) et avec des FEVG conservées (>60%) en échographie. Tous les patients ont eu une IRM, avec calcul du volume régurgitant en retranchant le volume d’éjection systolique du volume télédiastolique du VG, ce qui manque étant invariablement parti dans l’oreillette gauche.
L’IM sévère était définie par un volume régurgité à plus de 60 ml. C’est simple, pas de PISA, pas de 4D flow (c’est d’ailleurs regrettable!), mais devinez quoi? Ça marche!

Ou plutôt c’est l’échographie qui ne marche pas si bien (je n’aurai jamais cru pouvoir écrire ça un jour, mais je n’ai pas dis mon dernier mot).

La quantification des IM holosystoliques sévères centrale ne pose aucun problème et les deux techniques sont concordantes. La différence porte essentiellement sur les jets meso-télésystoliques et les jets multiples et excentrés. Chez ces patients, l’IRM est supérieure à l’échographie dans la discrimination de la survenue d’évènement à 5 ans (décès toutes causes ou remplacement valvulaire).

Dans le groupe « MRI sévère – Echo modérée », les courbes sont particulièrement parlantes…

Il y a plusieurs lectures possibles de cet article, la plus mauvaise étant probablement de décider que toutes les insuffisances mitrales doivent aller dans l’IRM.

Les IM modérées à moyenne, organiques, avec jets multiples sont en revanche d’excellents candidats à l’IRM, pour s’assurer qu’il ne s’agit pas en fait d’une IM sévère.

Enfin c’est toute la quantification de l’insuffisance mitrale en echo qui est remise en question dans cette article. Nous savons calculer un volume d’éjection systolique en doppler depuis un petit moment, et nous avons des logiciels de quantification des volumes ventriculaires en 3D de plus en plus performant. Il ne nous reste plus qu’à faire de la fraction de régurgitation chez ces patients difficiles (jets multiples et excentrés).

Une fois de plus, l’IRM nous aide à progresser en écho.
Heureusement, l’empire contre-attaque : Quantitative assessment of primary mitral regurgitation using left ventricular volumes obtained with new automated three-dimensional transthoracic echocardiographic software: A comparison with 3-Tesla cardiac magnetic resonance.

Pour recevoir les prochains posts, inscrivez votre e-mail en haut à droite et tentez de gagner votre poids en gel d’échographie avec des électrodes qui collent!
(l’ancienne mailing liste ne fonctionne plus, suite à une attaque de clone).

Share

Every breath you take

23 mars 2018

Mais pourquoi la FEVG est elle régulièrement plus basse en IRM qu’en ETT??
J’avais déjà évoqué le sujet ici :

– il y a le problème d’exclure ou non les trabéculations dans le contourage (en passant dans la couche « compactée »)
– la résolution temporelle de l’IRM et l’absence d’ECG en IRM qui peut faire sous estimer la télésystole, évènement très bref ou le volume VG est le plus petit
– et l’explication qui me séduit le moins, celle de la fatalité.

Explorons une autre piste, tout bête : la respiration.
Les acquisitions en IRM sont faites en inspiration profonde et en apnée, or lors d’une FEVG en Simpson biplan, on ne demande pas systématiquement d’apnée. Avec l’arrivée du HeartModel, logiciel d’évaluation de la FEVG 3d, l’acquisition se fait sur 4 cycles, et l’apnée est souhaitable.

Je vous propose le cas d’un patient avec cardiopathie ischémique ancienne, hospitalisé pour décompensation, et examiné après 24h de déplétion.

Voici les coupes réalisées « à l’ancienne » avec la sonde 2d :

4 cav S5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav s5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et revoilà le même VG avec la sonde X5 en inspiration profonde, sans bouger le capteur, en utilisant la rotation d’angle pour être sur d’avoir une coupe orthogonale à la précédente :

4cavX5.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2cav x5 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La FEVG parait plus mauvaise en inspiration profonde qu’en respiration libre.
Voyons donc l’effet d’une inspiration profonde sur un VG altéré, (regardez bien la contraction septale, par rapport à la première acquisition en « respiration libre ») :

Ballon from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’inspiration profonde augmente la précharge, donc le volume télédiastolique, et peut, sur des VG altérés, diminuer la FEVG et donc augmenter le volume télésystolique. Or les discordances entre FE écho et FE IRM sont plus importantes sur les FEVG basses, c’est à dire pour les patients chez qui cette évaluation est la plus cruciale (indication de DAI, de CRT etc…).

Bizarrement, peu d’articles sont disponibles sur le sujet, et les investigations sont réalisées sur des petits groupes de sujets volontaires sains, comme dans cette étude en IRM..

Le volume d’éjection systolique baisse lors de l’inspiration forcée et lors d’un valsalva chez les sujets sains :

Il est fort probable que ces variations soient beaucoup plus sévères chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (systolique ou diastolique, mono ou biventriculaire…)

Bon, je vous laisse, je vais respirer tranquillement…

Share

Suspicious minds

11 mars 2018

Certes, il faut rester vigilent en médecine, et ne pas toujours aller à la facilité.
C’est certainement à cet exercice d’exigence que se livre le collègue, pas convaincu qu’une Nième embolie pulmonaire bien documentée, avec une thrombose veineuse profonde, puisse expliquer la dyspnée du patient.

L’occasion pour moi de découvrir que « Suspicious Minds » n’est pas une chanson d’Elvis Presley, mais bien une reprise d’un certain Mark James.
Comme quoi, il faut vraiment se méfier de tout!

Share

Et si tu n’existais pas?

4 mars 2018

Lorsque les bruits du cœur sont difficilement perçus, particulièrement dans un bilan de chute, il est licite de se demander si le patient existe réellement. L’échographie parait alors tout indiquée, pour fournir des preuves tangibles d’une activité cardiaque réelle et constante.

Sinon, comment répondre à Joe?

Notez au passage la préstation « pas degueu » du trompettiste cubain Ernesto (Tito) Puentues…

Share

L’insuffisance cardiaque est-elle une maladie rénale?

27 février 2018

Dans ce cas clinique, je vous proposais l’histoire d’un patient en rémission d’un lymphome, avec une cardiomyopathie toxique compliquée d’une insuffisance mitrale sévère (si on retient les 20 mm2 de SOR pour les IM secondaires), d’une dysfonction atriale et annulaire mitrale.

Les solutions envisagées par mes commentateurs préférés (que je remercie au passage) sont les suivantes :
– Mitraclip ; récusé car IM secondaire, à l’époque l’insuffisance rénale avec clairance inférieur à 30 est un critère d’exclusion,
– Cardioband, récusé pour les mêmes raisons (protocole)
– Ajout d’une sonde gauche pour CRT, mais QRS fins, pas de désynchronisation évidente à l’échographie
– Sacubitril/Valsartan contre-indiqué du fait de l’insuffisance rénale sévère,
– Transfert pour bilan prégreffe ou assistance (je suis complétement d’accord avec GDV pour « anticiper » au maximum) : récusé car rémission du lymphome trop récente…

Du coup, après discussion avec les néphrologues, nous avons retenu l’indication à une dialyse pour indication « cardiologique ».
Et voici le résultat :

4cav2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA2.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Flux transmitral :

FEVG 3D :

PAPs :

Mais le plus surprenant à mon sens, c’est la normalisation de la fonction atriale, telle qu’on peut l’appréhender par le TM sur l’anneau mitral. L’anneau mitral se contracte normalement à nouveau!

Pour mémoire, avant dialyse :

Bref, si le patient n’est pas guéri, il semble quand même sorti de la zone dangereuse, que ce soit en terme de FEVG, du flux transmitral, d’HTAP, d’insuffisance mitrale…
La contractilité de l’anneau mitral etait ici clairement diminuée par l’élévation des pressions de remplissage gauches, comme le suggère le Pr Morcef dans cette géniale vidéo :

Rétrospectivement, nous avons probablement fait le bon choix, même si il n’y a pas eu de choix à proprement parlé…
Je serais ravis d’avoir vos retours sur ces indications « cardiologiques » de dialyse, succès? échecs? comment sélectionnez vous les « candidats »?
Moi, je fini par croire que le cœur à ses rognions, que les rognions ne connaissent pas.

Share

C’est pour un petit avis rapide…

15 février 2018

C’est une cardiomyopathie post chimiotherapie (lymphome) chez un patient présentant des lésions coronaires mineures (stent sur une bissectrice), et une insuffisance rénale avec une clairance en dessous de 30 ml/min/1.73m². Le lymphome est en rémission.

La FEVG est altérée, et il existe une insuffisance mitrale. Le traitement comprend des ARA2 (toux sous IEC), des diurétiques à fortes doses, des petites doses de bétabloquant, avec évidemment une pression artérielle basse, limitant la titration.

FEVG 1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4cav1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA coul1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSGA zoom1.avi from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’anneau mitral est immobile, comme en témoigne cette coupe en TM (vous trouverez ici un post sur la mobilité normale de l’anneau mitral):

La surface d’orifice régurgitant de l’insuffisance mitrale est supérieure à 20 mm². Le BNP stagne vers 2000.
Que proposez vous?

Share

Sondage Reloaded

23 janvier 2018

Dans cet article est présenté une échographie de stress réalisée chez un patient asymptomatique, mais à haut risque cardio-vasculaire.
Comme moi, vous êtes « mitigés » sur le résultat puisque 47% de votant (à peu près 1500000 votants selon les organisateurs, 15 selon le site) trouvent le test anormal et proposent une coronarographie, 40% trouvent le test normal, et 13% ferait bien un coroscanner « pour voir ».

Voyons comment se dépatouiller d’une telle situation, sans invoquer le fameux « test litigieux, à confronter aux données de la clinique, du scanner, de l’IRM, du BNP, de la troponine et de la CRP us ».

Cette échographie de stress a été couplée à une analyse de la réserve coronaire dans l’IVA. Le principe est simple : trouver un flux dans l’IVA distale, mesurer sa vélocité diastolique et faire le rapport entre Vmax et V de repos. Habituellement, ce rapport (quoique largement validé sous dipyridamole et beaucoup moins sous dobutamine) est environ à 2,7, voir plus. Il est nettement pathologique au dessous de 2, sans que l’on puisse savoir si c’est une sténose coronaire ou une altération de la microcirculation.

Voici donc le flux de repos, et celui au pic, on arrive péniblement à 2 :

Beaucoup plus étrange, dès le repos, la vitesse est différente dans l’IVA plus proximale, avec un pic de vélocité élevé, qui laisse penser qu’il existe une sténose :

On peut donc se « balader » avec le curseur du Doppler pulsé dans l’IVA et trouver un endroit ou le flux sanguin s’accélère :

Cette disparité de vitesse ne saurait-être due à la microcirculation, et les turbulences sont soit le fait d’une sténose, soit d’un vaisseau très grêle, soit les deux…

Cette examen à également été couplé à une analyse de la perfusion myocardique. Le contraste est perfusé à vitesse constante, les bulles « réhaussent » le myocarde, on détruit les bulles à l’aide d’un « flash » (10 à 15 cycles avec un index mécanique élevé), puis le myocarde apparait tout noir. Reste à analyser la perfusion, c’est à dire la vitesse et la topographie des bulles qui re-remplissent le myocarde :

Au repos :

Sous Dobutamine, trois cycles après le flash, il existe un défect sous endocardique apical :

On remet les compteurs à 0 et j’invite cordialement les 1500000 votants à revoter, avec ces nouvelles informations :

Share

C’est pour un sondage

10 janvier 2018

l’interprétation d’une échographie de stress est grandement facilitée par la lecture en « quad-screen », c’est à dire les 4 stades sur le même écran, avec une vitesse identique de défilement des boucles.

Or les constructeurs n’ont pas prévu l’export de boucle en « quad screen ».

Il faut nous croire sur parole.
C’est comme ça l’écho. Ça se mérite.

Bref, voici une échographie de stress (dobutamine-contraste) de dépistage, chez un patient diabétique à haut risque cardiovasculaire.
J’ai filmé mon écran, la qualité est bof, mais je n’ai pour l’instant pas trouvé de meilleur solution…

En plein écran, les vidéos sont plus faciles à lire ; en haut le repos, en bas le pic (Cf. fréquence cardiaque indiquée en haut à gauche).

PSPA :

4 cavités :

2 cavités :

3 cavités :

Qu’en pensez vous?

Share

Don’t Don’t Don’t! (believe the hype)

29 décembre 2017

Non décidément, il ne faut pas croire la rumeur.
Mon second patient a donc un volume d’éjection systolique indexé calculé à 30 ml/m², et même si le volume calculé par méthode Doppler n’est pas parfaitement concordant, la cavité VG parait de petit taille, ce qui pourrait expliquer un gradient paradoxalement pas très élevé.

Nous avons donc organisé un bilan pré-tavi, avec un scanner injecté.

Comme vous pouvez le voir, il existe une CIA de type sinus venosus (bien jouer Dr GDV ;)), avec un retour pulmonaire droit anormal, dans la VCI, en regard de la CIA. Cette CIA explique la dilatation des cavités droites, l’HTAP, et l’applatissement systolo-diastolique du SIV.

De retour à l’écho, avec le scanner dans l’œil (ça fait un peu mal, mais bon…), la CIA parait évidente, comme par exemple sur cette coupe parasternale haute :

PShaute from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou bien sur cette coupe sous costale, ou l’on enregistre un flux veineux pulmonaire dans l’oreillette droite…

Comme morale de ces deux fables, je retiens que la cardiopathie congénitale découverte à plus de 80 ans existe, et qu’il est nécessaire de garder un œil neuf (par exemple celui dans lequel on ne s’est pas fourré le scanner), en faisant fi des antécédents incertains.

Je m’en suis un peu voulu d’avoir « raté » cette CIA, tout absorbé que j’étais par l’idée de prouver que le RAC était serré, et j’ai même laissé transparaître ma colère sur le mobilier de mon bureau…

Promis en 2018, je serais plus vigilent (et plus calme aussi).
Bonnes fêtes à tous, et à l’année prochaine!

Share

Don’t believe the hype

20 décembre 2017

Selon la rumeur, ce patient est suivi de très longue date pour une communication inter-auriculaire.
Il est vrai que les cavités droites sont très dilatées, et qu’il existe des arguments pour une HTAP.

PAmiVG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais, et c’est là que le bât blesse, il n’y a pas de defect dans le septum interauriculaire.

Un scanner réalisé récemment dans le cadre du bilan de l’HTAP parle d’une persistance du canal artériel, qui n’avait jamais été décrite sur les examens précédents.
Et en cherchant, (discrètement orienté par le scanner), le canal est visible en parasternal petit axe :

PAsurAP from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et en supra-sternal :

Supasternal from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Supra 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le canal shunt clairement gauche-droit, la pression pulmonaire n’est donc pas iso-systémique. Le canal a été fermé (par voie per-cutanée), avec une bonne tolérance et une diminution de la taille des cavités droites. La PAPs est identique sur l’écho réalisée juste après la fermeture.

Fort de cette expérience, j’aurais du être méfiant.
Cet autre patient avait, selon la rumeur, une BPCO sévère avec un cœur pulmonaire chronique.
Du coup, mon attention s’est focalisée sur le rétrécissement aortique, jugé jusque là non serré, et qui m’a paru quand même assez significatif :

PSGA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ZoomAo from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

PSPA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le gradient n’est pas très élevé, mais le volume d’éjection systolique est à 58 ml (calculé sur les volumes 3D avec le heartmodel de Philips), soit approximativement à 30 ml/m2. on peut donc évoquer un RAC serré, bas gradient, bas débit paradoaxal du fait de la petite cavité VG, refoulée par le VD.

Pas complétement tranquille, je vérifie deux-trois choses à droites, pas de CIA évidente :

sia from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A votre avis, que se passe-t il, et quel(s) examen(s) complémentaire(s) demander?

En attendant vos propositions, je pose là une petite ambiance musicale, « Public Enemy », en 1988, qui nous mettait en garde avec son « don’t believe the hype ».

Share