Posts Tagged ‘echocardiographie’

Écholalie ou la la land?

19 mars 2017

Pendant l’ACC 2017 , la fine fleur de l’imagerie américaine publie de nouvelles recommandations sur l’évaluation des fuites valvulaires sur valves natives.

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L’écho des guidelines d’écho parvient jusqu’à nous. Ces nouvelles recommandations sont passionnantes, ce qui, pour des recommandations, est un exploit qui mérite d’être souligné!

Dans le premier chapitre, (qui a été écrit pour moi, merci Willy!), l’anatomie et la description de la valve régurgitante est mise à l’honneur. Une fuite importante, c’est avant tout une dysfonctionnement valvulaire sévère, avec un mécanisme qu’il est indispensable de décrire. (J’en profite pour glisser un de mes petits poèmes japonais: pour savoir pourquoi une valve fuit, il faut déjà savoir comment elle se ferme!)

Première nouveauté, elles s’appuient sur une site internet amené à être alimenté dans le futur, qui présente déjà des cas cliniques commentés très intéressants.

Enôorme nouveauté, ces recommandations intègrent l’IRM cardiaque, avec des recommandations et des valeurs seuils claires pour l’évaluation des fuites valvulaires.

Le 3D est (enfin) mis à l’honneur, essentiellement pour les calculs de volumes VG en ett, et pour l’analyse fine de la valve en ETO, avec une mention spéciale pour la planimétrie de la PISA en 3D couleur, pour les insuffisances mitrales secondaires.

Last, but not least, l’échographie d’effort est enfin admise dans l’évaluation des insuffisances mitrales, sur vélo couché, c’est beau comme une comédie musicale américaine qui rendrait hommage à Jacques Demy… Ce rapprochement avec les Européens est d’ailleurs scellé par d’autres recommandations écrites conjointement entre ASE et EACVI sur l’évaluation en échographie de stress des cardiomyopathies non ischémiques. avec en premier auteur P Lancellotti, grand prêtre de l’échographie d’effort de la valve mitrale.

Bonne lecture, et n’hésitez pas à partager vos sentiments sur ces nouvelles recommandations!

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Le vortex

3 février 2017

Il s’agit cette fois d’une patiente ayant bénéficié par la passé d’une prothèse mécanique mitrale pour atteinte rhumatismale, qui consulte pour aggravation de sa dyspnée.
La prothèse fonctionne bien, il existe en revanche une maladie aortique prédominant sur insuffisance aortique, dont voici quelques éléments de quantification en echo :
Vue parasternale grand axe :

00036 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Reflux dans la crosse :

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Reflux dans l’aorte abdominale :

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Insuffisance tricuspide :

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Et pour finir, le flux enregistré dans l’IVA distale :

IVA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Que pensez vous de cette fuite? de l’aspect du flux coronaire ? (petit rappel sur le flux coronaire ici)

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Banzaï Pipeline et Backdoor

23 janvier 2017

Banzaï Pipeline est certainement un des spots de surf les plus spectaculaires, mais aussi les plus dangereux du globe. Il s’agit d’une gauche, mais le coté droit de la vague est également surfable, en fonction de l’orientation est de la hauteur de la houle, sous le joli nom de “backdoor”, littéralement la “porte de derrière”.
Quel rapport avec notre embolie pulmonaire?

J’ai toujours pensé que le surf et l’écho cœur avaient des similitudes (, mais aussi ). Dans ce magnifique article sur le fonctionnement d’une planche de surf, vous verrez détaillés les lois de Bernouilli, et l’effet Coanda!

Pour revenir à notre cas clinique, l s’agit très probablement d’un infarctus inférieur étendu au VD, embolique, par le biais de la réouverture de la fosse ovale, au moment de l’EP initiale.
Même si nous n’en aurons pas la certitude, les arguments sont nombreux et pour commencer l’ECG : l’absence de tachycardie, sans bêtabloquant ni hyperkaliémie est rare dans l’EP massive. Il existe ici un BAV complet très vraisemblablement ischémique, surtout si on prend en compte le sus décalage de ST, le miroir, et l’atteinte V3R et V4r.

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La dysfonction VD persistante, avec l’orage rythmique, alors que l’obstruction proximale a été traitée avec succès par la thrombolyse est un autre argument. Notez sur cette coupe la contraction normale de l’infundibulum pulmonaire, dont la vascularisation revient à l’artère du conus, fréquemment épargnée dans les IDM inférieurs car de naissance très proximale, voire séparée de la coronaire droite.

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, last but not least, le PFO, reperméabilisé par l’hyper-pression droite, avec un shunt vrai, permanent, que ce soit en couleur, ou avec épreuve de contraste : the backdoor fonctionne à plein tube (blague de surfeur, ça fait peur).

pfo couleu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

pfo bulles from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Voilà, comme toujours, je serais ravis de lire vos commentaires, comment vous auriez géré cette situation d’embolie pulmonaire qui se termine par un infarctus… du VD!

Une petite photo, pour la route, même si c’est très dangereux, c’est aussi très mondu…
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Backdoor

16 janvier 2017

Une détresse respiratoire aiguë est admise en réanimation devant la constatation sur l’échographie cardiaque d’un cœur pulmonaire aigu avec thrombus mobile dans les cavités droites.

Voici l’ECG réalisé préalablement au SAU :

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Après thrombolyse, amélioration transitoire puis nouvelle dégradation hémodynamique et troubles du rythme ventriculaires.

Voici l’ETO :

le tronc de l’AP est libre :

tronc AP from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La bifurcation et l’AP droite sont correctes :

APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il reste du thrombus dans l’APG, sans obstruction du tronc principal :

thrombus APG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le VD n’est pas très en forme :
coupe trans-gastrique petit axe :

TG VGVD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Coupe trans-gastrique petit axe sur les vaisseaux de la base :

infudibulum from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu’en pensez vous? Quelle(s) peu(ven)t-être la/les raison(s) de cette nouvelle dégradation?

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L’heure du staph

6 janvier 2017

Nous revoilà donc en selle, chevauchant l’anneau mitral (chacun sait que le souffle mitral irradie dans les selles) vers une nouvelle année d’échocardiographie, que j’espère aussi passionnante que les précédentes (plus?).
Le cas précédent, proposé par un bienfaiteur anonyme disais-je, et que je remercie une nouvelle fois, est bien une endocardite à Staph, bravo à @nfkb et à whiteshark!
Le patient a bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral sans préservation possible de l’appareil sous valvulaire, cependant la vale était macroscopiquement saine, alors qu’il existait de multiples petits abcès sur l’endocarde.

L’endocardite “non-vavulaire” ou endocardite “murale” est largement décrite, souvent chez des patients présentant un certain degré d’immunodépression, cependant les cas cliniques sont rares et l’iconographie assez moche…
Plutôt qu’un abstract moisi, je vous (re) propose cette note sur le blog publiée il y a 6 ans, quasiment jour pour jour.

Sur ces deux vidéos, (face aortique et face ventriculaire de la valve aortique en ETO 3d), on peut apercevoir une végétation sur le septum inter-ventriculaire, à distance de la valve, et qui a disparue sous antibiotique (à moins qu’elle ne soit partie voir du pays…)

vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après tout, il n’est pas illogique que l’endocardite puisse se loger partout où il y a de l’endocarde!
Ici, un cas plus récent d’une endocardite (à Staph, encore et toujours) avec un mode de présentation un peu particulier puisqu’il existe, outre une végétation mitrale et de l’appareil sous valvulaire mitral, une péricardite purulente.
Pendant l’intervention, le chirurgien va découvrir un abcès du myocarde quasiment trans mural qui explique possiblement l’épanchement péricardique (qui était bien purulent). Là encore, il s’agit de rencontre malheureuse entre Staphylocoque et immunodépression, comme dans cet article. La péricardite purulente est retrouvée dans 22% des endocardites sur des séries autopsiques!

ENdoc Peric from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L’heure du staph touche à sa fin, même si il y aurait encore beaucoup à écrire, (sur les calcifications mitrales, les chambres implantables, les pace-makers…)
Allez les amis, sur ce, très bonne année 2017,
Que les ultrasons soient avec vous, et restez sur la deuxième harmonique!

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Le bilan

30 décembre 2016

Le dernier post de l’année est logiquement dédié au bilan de l’année 2016, et, grâce à Philippe A, je peux fièrement le partager avec vous, par le biais de cette demande… succincte :

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2016 a été une année enrichissante pour echocardioblog, avec des nouveaux abonnés, des commentaires, des rencontres (j’ai même eu le plaisir de rencontrer notre Whiteshark national!), des partages de dossiers, et des demandes farfelues.
Je vous propose un dernier cas clinique pour cette année, qui m’est adressé par un bienfaiteur anonyme. Il s’agit d’une ETO pour bilan de fièvre.

Transgastrique grand axe :

ETO 4 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

4 cavités ETO :

ETO 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

ETO 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Je vous souhaite d’excellentes fêtes de fin d’années, je vous envoie ce petit cœur (trouvé dans un gros cœur),avec la BO qui va avec (juste en dessous) :

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Hocus Pocus!

19 décembre 2016

Pour Noël, il fallait un truc un peu magique pour “echocardioblog”.
Mais l’échographie n’est-elle pas en elle-même une technique magique?

Le Pocus, en échographie, ou “POint of Care Ultra Sound exam”, est très en vogue actuellement chez les urgentistes et les réanimateurs. Il s’agit d’une référence à “Hocus Pocus”, formule magique prisée des magiciens anglais, (comme Harry Potter ou David Bowie) et qui s’apparente à “abracadabra”.
En deux coups de sonde magique, le POCUS aide au diagnostic sur une dyspnée, une douleur thoracique ou abdominale…

Le cas clinique précédent montre une vue sous costale, avec une grosse veine cave inférieure pulsatile qui se dilate en systole, et une vésicule biliaire à paroi très épaissie, avec du sludge et probablement même une lithiase.

Vue à la “Hocus Pocus way”, ce patient pourrait être traité comme une cholécystite, comme cela est détaillé dans cet article. Les principes du POCUS et les causes de l’épaississement de la paroi vésiculaire dans l’insuffisance cardiaque congestive sont très bien exposés.
Cependant, en cherchant quelques lignes B pulmonaires, et en jetant un rapide coup d’œil au cœur en 4 cavités (3 coupes!), le diagnostic d’insuffisance cardiaque congestive est établi! (L’expansion systolique du foie, refoulant la sonde en sous costale, constitue aussi un assez bon signe d’insuffisance tricuspide majeure…)

00056 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette insuffisance tricuspide, pas d’aliasing, l’écoulement est parfaitement laminaire :

00053 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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L’insuffisance cardiaque droite est une des causes de cholécystite alithiasique avec épaississement de la paroi de la vésicule biliaire. La dilatation de la VCI et des veines sus-hépatiques, ainsi que la présence d’épanchements (pleuraux, péricarde et ascite), permettent en général d’éviter une cholécystectomie fâcheuse.

Bravo à notre Philippe-Philosophe, et merci à tous ceux qui se sont lancé!
Bonnes fêtes de fin d’année,
A bientôt,
Philippe

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(Gall)bladder scan

5 décembre 2016

Un diagnostic se cache sur cette coupe sous costale, où l’on aperçoit plus de foie que de cœur.
Sauras-tu lequel?

00062 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

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Chambre avec vue (où il est question de chambre ventriculaire gauche et de chambre à air)

20 novembre 2016

Parfois, souvent même, l’échographiste doute sur le sens de son activité.
La énième réévaluation du RAC serré récusé pour la chirurgie, la recherche de source embolique du patient en ACFA permanente non anticoagulée, sans parler de l’intemporel bilan de chute, sont autant de fenêtres ouvertes sur l’infini, qui nous permettent de méditer (dans la propice pénombre de la salle d’examen) sur le sens de la vie.

Dans une même vacation, deux examens :

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Y-a t il un intérêt à réévaluer une valvulopathie après déplétion diurétique???

A première vue, j’avoue ne pas être convaincu. Prenons un exemple de ma vie quotidienne. Lorsqu’on crève une roue de vélo, l’intensité de la fuite va dépendre de la pression intra-pneu (les variations de pression atmosphérique seront négligées pour la clarté de mon propos). Réévaluer la fuite une fois le pneu dégonflé est une bien maigre réassurance, certes il n’y aura plus de fuite, pour autant la taille du trou dans la chambre à air est identique, et le pronostic (rouler sur la jante) est le même.

Mais le cœur n’est pas un pneu, et cet article vient nous le rappeler :
Early improvement in serial echocardiographic studies in heart failure patients predicts long term survival-a pilot study.

Il s’agit d’une étude rétrospective prouvant que le pronostic à 5 ans de l’insuffisance cardiaque est bien meilleur chez les patients ayant amélioré leurs paramètres échographiques (Dimensions, FE, Insuffisance mitrale) à un mois de la décompensation.

Néanmoins cette autre étude, qui analyse les paramètres de mauvais pronostic après implantation de Mitraclip, démontre une nouvelle fois que la présence d’une insuffisance tricuspide sévère est un élément péjoratif.

Lors des premières décompensation, la sévérité de l’insuffisance mitrale telle qu’elle est appréhendée par le calcul de l’orifice régurgitant par la PISA, diminue avec le déplétion, on peu continuer à rouler avec la punaise dan le pneu.

Lorsqu’on n’arrive plus à diminuer le volume de la fuite mitrale avec les diurétiques, la fuite tricuspide est en général sévère, et la FA permanente. Plus de réserve, on est sur la jante. Il est alors trop tard pour envisager un traitement (chirurgical, implantable, resynchro etc…) qui ne permettra pas d’inverser la tendance.

Peut-être faudrait-il qu’on s’occupe des valvulopathies plus tôt dans l’histoire de l’insuffisance cardiaque, surtout lorsqu’elles régressent encore sous diurétiques?
Sinon, il faudra rentrer à pied.

Par curiosité, avez vous l’habitude de réévaluer les fuites valvulaires (ou les sténoses?) après traitement? après combien de temps?
Avez vous le sentiment que l’insuffisance aortique est “volo-dépendante”?

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Cars hiss by my window

6 novembre 2016

Dans cet article du blog, il était question des fenêtres acoustiques bizarres.
L’idée est d’exploiter n’importe quelle interface aqueuse comme fenêtre acoustique pour arriver à ses fins, à savoir débusquer un petit cœur qui se cache.
Évidemment, ça ne sert qu’une fois toutes les 379 échographies. Un peu plus si vous trainez dans des réanimations avec des pyjamas taille 4, truffés d’Iphone 7, et des charlottes en papier pour cacher les earpods. Mais quand c’est possible, ça peu rendre service.

Il s’agit ici d’un patient aux antécédents de pneumonectomie droite et de drainage péricardique quelques années après pour tamponnade, à priori non néoplasique.
Il consulte aux urgences pour une altération de l’état général, et se retrouve à l’angioscanner pulmonaire devant la constatation d’une turgescence jugulaire et d’une saturation plus basse qu’à l’accoutumée.

Le cœur est dans une drôle de situation, l’écho ne va pas être évidente :

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Et il y à bien une EP bilaterale, avec ici un thrombus dans l’artère pulmonaire droite :

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En ett, l’alignement avec l’IT est moyen en parasternal droit, et on comprend mal l’absence d’HTAP, qui ne colle pas au tableau clinique.

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En placant le capteur dans le dos, en regard de la poche liquidienne de pneumonectomie, magie, l’alignement avec l’IT est bien meilleur! Sur cette vidéo, la poche liquidienne est devant, l’OD et la tricuspide est juste derrière :

IT dos from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et il y à bien une HTAP :

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Pour la petite histoire, le thrombus dans l’Artère pulmonaire droite est bien visible en parasternal droit (c’est même à peu près la seule chose qu’on peut voir!) l’aorte est devant, le tronc de l’AP à droite, et les branches de bifurcation en bas, comme sur l’image du scanner:

thrombus APD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

2D couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Les voitures passent bien sous les fenêtres, encore faut-il choisir la bonne fenêtre! Pour illustrer cette histoire de fenêtre, rien de telle qu’un blues des portes :

D’autres écho d’EP ici.

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